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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 3 - Interventions


R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

Trois types de d�chirures p�rin�ales peuvent survenir lors de l’accouchement :

  • les d�chirures p�rin�ales simples qui int�ressent la muqueuse vaginale, le tissu conjonctif et, parfois, le plan musculaire superficiel ;

  • les d�chirures p�rin�ales compl�tes qui comprennent une rupture compl�te du sphincter anal ;

  • les d�chirures p�rin�ales compl�tes compliqu�es qui int�ressent en outre la muqueuse anale.

Note : Il est important d’utiliser des fils r�sorbables pour suturer les d�chirures. Pr�f�rer les fils en acide polyglycolique aux fils en catgut chrom� pour leur �lasticit�, leurs propri�t�s hypoallerg�niques et la faible probabilit� de complications infectieuses et de rupture qui leur est associ�e. Le catgut chrom� est une alternative acceptable mais pas id�ale.

 

 

REFECTION DES DECHIRURES PERINEALES SIMPLES

La plupart des d�chirures p�rin�ales simples n’int�ressant pas le plan musculaire superficiel se ferment spontan�ment, sans qu’il soit besoin de les suturer.

  • Revoir les principes g�n�raux � observer pour les soins.

  • Apporter un soutien affectif � la patiente et l’encourager. Faire une infiltration locale de lidoca�ne. Si n�cessaire, faire un bloc des nerfs honteux internes.

  • Demander � un aide de masser l’ut�rus et s'assurer qu'il se contracte bien..

  • Examiner soigneusement le vagin, le p�rin�e et le col (fig. I-46, ci-dessous).

    Si la d�chirure p�rin�ale est longue et profonde, l’inspecter pour s’assurer qu’il ne s’agit ni d’une d�chirure compl�te ni d’une d�chirure compl�te compliqu�e :

- ins�rer un doigt gant� dans l’anus ;

- soulever d�licatement le doigt et rep�rer le sphincter ;

- appr�cier la tonicit� ou la rigidit� du sphincter au toucher.

  • Retirer les gants et en mettre d’autres, st�riles ou d�sinfect�s.

  • Si le sphincter est l�s�, voir la section concernant la r�fection des d�chirures compl�tes et compl�tes compliqu�es.

  • Si le sphincter est intact, entreprendre la r�fection de la d�chirure. 

Figure I-46
Exposer une d�chirure p�rin�ale

Note : Si la r�fection de la d�chirure n�cessite l’injection de plus de 40 ml de solution de lidoca�ne, ajouter de l’�pin�phrine � cette solution.

  • Faire une infiltration sous-�pith�liale de la muqueuse vaginale, sous-cutan�e du p�rin�e et profonde des muscles du p�rin�e avec 10 ml de solution de lidoca�ne � 0,5 %.

Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas p�n�tr� dans un vaisseau. Si, � l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la d�placer et en v�rifier soigneusement la position puis l’enfoncer � nouveau. Ne jamais injecter de lidoca�ne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidoca�ne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et �tre fatal � la patiente.

  • Une fois la s�rie d’injections termin�e, attendre 2 minutes puis pincer la r�gion anesth�si�e avec une pince. Si la patiente r�agit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer.

Faire l’anesth�sie suffisamment t�t pour que le produit ait le temps de faire effet.

 

  • Suturer la muqueuse vaginale avec un surjet de fil 2/0 (fig. I-47) :

- commencer la suture environ 1 cm au-dessus de la partie apicale (la plus externe) de la d�chirure vaginale et suturer jusqu’au niveau de l’orifice vaginal ; 

- au niveau de l’orifice vaginal, affronter les berges de la d�chirure ;

- faire passer l’aiguille sous l’orifice vaginal et la faire ressortir par la d�chirure p�rin�ale, puis nouer.

Figure I-47
R�fection de la muqueuse vaginale

 

  • Suturer les muscles du p�rin�e avec des points s�par�s de fil 2/0 (fig. I-48). Si la plaie est profonde, faire un deuxi�me plan identique au premier pour clore l’espace mort.

Figure I-48 
R�fection des muscles du p�rin�e

  • Suturer la peau avec des points s�par�s (ou par un surjet intra- dermique) de fil 2/0, en commen�ant � l’orifice vaginal (fig. I-49).

  • Si la plaie �tait profonde, faire un toucher rectal. S’assurer qu’il n’y a pas de point de suture dans le rectum. 

Figure I-49
 R�fection de la peau

 

REFECTION DES DECHIRURES PERINEALES COMPLETES ET COMPLETES COMPLIQUEES

Note : La patiente risque de ne plus pouvoir ma�triser ses d�f�cations ni ses �missions de gaz si le sphincter anal est d�chir� et n’est pas correctement r�par�. Si on omet de suturer une d�chirure du rectum, la patiente est expos�e � un risque d’infection et de fistule recto-vaginale (�mission de selles par le vagin). 

Suturer la d�chirure en salle d’op�ration.

  • Revoir les principes g�n�raux � observer pour les soins.

  • Apporter un soutien affectif � la patiente et l’encourager. Faire un bloc des nerfs honteux ou une anesth�sie � la k�tamine. Dans certains cas rares, si toutes les berges de la d�chirure sont visibles, la r�fection peut se faire apr�s infiltration locale de lidoca�ne (voir plus haut) et injection lente de p�thidine et de diaz�pam par voie intraveineuse (ne pas les mettre dans la m�me seringue).

  • Demander � un aide de masser l’ut�rus et s'assurer que l'ut�rus se contracte bien.

  • Examiner le vagin, le col, le p�rin�e et le rectum.

  • Pour voir si le sphincter est d�chir� :

- ins�rer un doigt gant� dans l’anus et soulever l�g�rement ;

- rep�rer le sphincter ou l’absence de sphincter ;

- palper la surface du rectum et rechercher soigneusement la pr�sence d’une d�chirure.

  • Retirer les gants et en mettre d’autres, st�riles ou d�sinfect�s.

  • Badigeonner la d�chirure avec une solution antiseptique et retirer, le cas �ch�ant, les mati�res f�cales.

  • S’assurer que la patiente ne souffre d’aucune allergie connue � la lidoca�ne ou aux m�dicaments de la m�me famille.

  • Faire une infiltration sous-�pith�liale de la muqueuse vaginale, sous-cutan�e du p�rin�e et profonde des muscles du p�rin�e avec 10 ml de solution de lidoca�ne � 0,5 %

Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas p�n�tr� dans un vaisseau. Si, � l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la d�placer et en v�rifier soigneusement la position puis l’enfoncer � nouveau. Ne jamais injecter de lidoca�ne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidoca�ne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et �tre fatale � la patiente. 

  • Une fois la s�rie d’injections termin�e, attendre 2 minutes puis pincer la r�gion anesth�si�e avec une pince. Si la patiente r�agit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer.

Faire l’anesth�sie suffisamment t�t pour que le produit ait le temps de faire effet.

  • Suturer le rectum avec des points s�par�s de 3/0 ou de 4/0 distants de 0,5 cm pour reconstruire la muqueuse (fig. I-50).

Ne pas oublier : Faire passer la suture dans la musculeuse (et pas seulement dans la muqueuse).

- Couvrir le plan musculeux en affrontant les berges de l’apon�vrose et en suturant avec des points s�par�s ;

- badigeonner fr�quemment la r�gion avec une solution antiseptique.

Figure I-50
Suturer la paroi musculaire du rectum

  • Si le sphincter est d�chir�

- saisir chacune de ses extr�mit�s avec une pince d’Allis (le sphincter se r�tracte lorsqu’il est d�chir�) ; il est r�sistant et ne se d�chirera pas lorsqu’on tirera dessus (fig. I-51);

- suturer le sphincter avec 2 ou 3 points s�par�s de fil 2/0. 

Figure I-51
Suture du sphincter anal

 

SOINS POST-OPERATOIRES

- 500 mg d’ampicilline par voie orale ; 

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale.

  • Assurer un suivi �troit de la patiente pour pouvoir d�tecter, le cas �ch�ant, les signes d’une infection locale.

  • Eviter les lavements ou les touchers rectaux pendant 2 semaines.

  • Si possible, donner un �mollient des selles pendant 1 semaine.

 

PRISE EN CHARGE DES CAS MECONNUS

Une d�chirure p�rin�ale est toujours contamin�e de mati�res f�cales. Si la fermeture de la plaie n’est pas faite dans les 12 h, l’infection est in�vitable. Dans ces cas-l�, il est recommand� de retarder la suture primaire.

  • Pour les d�chirures simples, demander � la patiente de revenir 6 jours plus tard. Si il n'y a pas de signe d'infection, r�aliser la suture secondaire.

  • Pour les d�chirures compl�tes et compl�tes compliqu�es, fermer la muqueuse rectale avec des tissus de soutien et rapprocher les berges de l’apon�vrose du sphincter anal par 2 ou 3 points. Fermer le muscle, la muqueuse vaginale et la peau du p�rin�e 6 jours plus tard.

 

COMPLICATIONS

  • S’il y a un h�matome, faire une incision et le drainer. Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection et que le saignement a cess�, il est possible de refermer la plaie.

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection, ouvrir la plaie et la drainer. Retirer les sutures infect�es et d�brider la plaie :

- si l’infection est l�g�re, les antibiotiques ne sont pas n�cessaires ;

- si l’infection est s�v�re mais n’int�resse pas les tissus profonds, administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour pendant 5 jours.

- si l’infection est profonde, qu’elle int�resse les muscles et est � l’origine d’une n�crose (fasciite n�crosante), administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� l’ex�r�se des tissus n�cros�s et disparition de la fi�vre depuis 48 h (p. P-43) :

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; 

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h. 

- Une fois que la fi�vre a disparu depuis 48h, administrer :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; 

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. 

Note : La fasciite n�crosante n�cessite un d�bridement chirurgical important. Ne r�aliser la suture secondaire que 2 � 4 semaines apr�s l’�pisiotomie (en fonction de la r�sorption de l’infection).

  • Il arrive qu’une rupture compl�te du sphincter engendre une incontinence des mati�res f�cales. Beaucoup de femmes arrivent � garder la ma�trise de leur d�f�cation en utilisant d’autres muscles du p�rin�e. Lorsque l’incontinence persiste, il faut faire une chirurgie reconstructrice 3 mois voire davantage apr�s l’accouchement.

  • Une fistule recto-vaginale n�cessite une chirurgie reconstructrice 3 mois ou davantage apr�s l’accouchement.

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

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