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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 1 - Principes cliniques


Antibioth�rapie

Les infections survenant pendant la grossesse et le post-partum peuvent provenir d’une combinaison de micro-organismes, notamment de cocci et de bacilles a�robies et ana�robies. Il convient d’entreprendre l’antibioth�rapie en fonction de l’examen clinique. S’il n’y a pas de r�ponse clinique, il peut �tre utile de mettre en culture des s�cr�tions ut�rines ou vaginales, du pus ou des urines pour choisir d’autres antibiotiques. En outre, en cas de septic�mie (invasion du syst�me sanguin) pr�sum�e, il peut �tre bon de faire une h�moculture. 

Une infection ut�rine peut survenir � la suite d’un avortement ou d’un accouchement. C’est une des principales causes de mortalit� maternelle. Il est souvent n�cessaire d’utiliser des antibiotiques � large spectre pour traiter ce genre d’infections. Dans les cas d’avortements pratiqu�s dans de mauvaises conditions de s�curit� ou d’accouchements hors structure m�dicale, il convient, en outre, d’administrer une prophylaxie antit�tanique (encadr� S-5). 

 

ANTIBIOTIQUES PROPHYLACTIQUES

Certains actes obst�tricaux (par exemple, une c�sarienne ou une d�livrance artificielle) accroissent le risque de morbidit� infectieuse auquel sont expos�es les femmes. On peut limiter ce risque :

  • en observant les pratiques recommand�es en mati�re de pr�vention des infections  ;

  • en donnant des antibiotiques prophylactiques � la patiente au moment de l’intervention. 

Les antibiotiques prophylactiques servent � pr�venir les infections. Si une patiente a une infection pr�sum�e ou av�r�e, il est plus appropri� de lui donner des antibiotiques th�rapeutiques. 

Quand c’est possible, administrer les antibiotiques prophylactiques 30 minutes avant le d�but de l’intervention afin d’assurer une concentration sanguine suffisante au moment de l’intervention, � l’exception de la c�sarienne pour laquelle il ne faut administrer les antibiotiques prophylactiques qu’une fois que le cordon est clamp�, apr�s l’accouchement. Une dose d’antibiotiques suffit et est tout aussi efficace que trois doses ou qu’un traitement pr�ventif de 24 h. Si l’intervention dure plus de 6 h ou si la patiente perd 1500 ml de sang ou davantage, lui administrer une seconde dose d’antibiotiques prophylactiques pour maintenir le taux sanguin � un niveau suffisant.

 

ANTIBIOTIQUES THERAPEUTIQUES

  • Administrer � la patiente un traitement associant plusieurs antibiotiques pour lui donner un premier moyen de d�fense contre les infections graves : 

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;

- PLUS 500 mg de metronidazole en IV, toutes les 8 h.

Note : S’il ne s’agit pas d’une infection s�v�re, on peut administrer 500 mg d’amoxicilline par voie orale toutes les 8 h au lieu de l’ampicilline. On peut �galement administrer le m�tronidazole par voie orale plut�t que par voie veineuse. 

  • Si la r�ponse clinique n’est pas satisfaisante apr�s 48 h, veiller � ce que la patiente re�oive des doses d’antibiotiques suffisantes, la r�examiner soigneusement pour rechercher d’autres sources d’infection ou envisager de modifier le traitement en fonction de l’antibiogramme (ou, si les r�sultats n’en sont pas encore connus, donner un antibiotique suppl�mentaire actif contre les ana�robies).

  • Si l’�tablissement ne dispose pas du mat�riel n�cessaire � la mise en culture, r�examiner la patiente et rechercher une collection suppur�e, en particulier dans la r�gion pelvienne, ou des causes non infectieuses comme une thrombose veineuse profonde ou une thrombophl�bite pelvienne. Envisager la possibilit� d’une infection due � des micro-organismes r�sistants � la combinaison d’antibiotiques mentionn�e plus haut.

- En cas d’infection � staphylocoques pr�sum�e, ajouter au traitement :

- une injection IV de 1 g de cloxacilline, toutes les 4 h ;

- OU une perfusion de 1 g de vancomycine en 1 h, toutes les 12 h. 

- En cas d’infection � Clostridium ou d’infection � streptocoques h�molytiques du groupe A pr�sum�e, injecter �galement 2 000 000 unit�s de p�nicilline en IV, toutes les 4h. 

- S’il ne peut s’agir d’aucun des cas ci-dessus, ajouter 2 g de ceftriaxone en IV, toutes les 24 h. 

Note : Afin d’�viter une phl�bite, il convient de changer de point d’injection tous les 3 jours ou d�s le premier signe d’inflammation.

  • Si l’infection ne dispara�t pas, �valuer la patiente et rechercher la source d’infection. 

En cas d’endom�trite, on poursuit g�n�ralement le traitement en associant plusieurs antibiotiques jusqu’� ce que la patiente n’ait plus de fi�vre pendant 48 h. Cesser l’antibioth�rapie une fois que la fi�vre a disparu depuis 48 h. Il n’est pas n�cessaire de poursuivre un traitement par voie orale, l’efficacit� de ce proc�d� n’ayant pas �t� d�montr�e. Toutefois, en cas de septic�mie, un traitement de 7 jours au moins est n�cessaire.

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

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