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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


Fi�vre apr�s l'accouchement

PROBLEME

  • Une femme a de la fi�vre (temp�rature de 38 �C ou davantage) plus de 24 h apr�s l’accouchement.

PRISE EN CHARGE GENERALE

  • L’encourager � rester alit�e.

  • Veiller � ce qu’elle soit bien hydrat�e, par voie orale ou veineuse.

  • L’�venter ou la bassiner � l’eau fra�che pour faire baisser la temp�rature.

  • Si l’�tat de la patiente �voque un choc, commencer le traitement imm�diatement. M�me si la patiente ne pr�sente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette �ventualit� � l’esprit, car son �tat peut se d�teriorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement imm�diatement.

Tableau S-14

Diagnostic d'une fi�vre apr�s l'accouchement

Signe d'appel et autres sympt�mes et signes cliniques g�n�ralement pr�sents

Sympt�mes et signes cliniques parfois pr�sents

Diagnostic probable 

• Fi�vre et frissons

• Douleurs pelviennes

• Lochies purulentes et naus�abondes

• Ut�rus sensible

• saignement vaginal l�gera

• choc

endom�trite puerp�rale

a Saignement l�ger: il faut plus de 5 minutes pour qu'une garniture ou un linge propre soient compl�tement souill�s de sang.

• Douleur et distension abdominales basses

• Fi�vre oscillante et frissons persistants

• Ut�rus sensible

• r�ponse faible aux antibiotiques

• tum�faction au niveau des annexes de l'ut�rus et/ou du cul-de-sac de Douglas

• la culdocent�se ram�ne du pus 

abc�s pelvien

• Fi�vre l�g�re/frissons l�gers

• Douleurs abdominales basses

• Absence de borborygmes

• douleur abdominale � la d�compression

• distension abdominale

• anorexie

• naus�es/vomissements

• choc

p�ritonite

• Douleur et sensibilit� mammaire

• 3 � 5 jours apr�s l'accouchement

• seins congestionn�s et durs

• affection des deux seins

engorgement mammaire

• Douleur et sensibilit� mammaire

• Placard rouge en quartier sur le sein

• 3 � 4 semaines apr�s l'accouchement

• inflammation pr�c�d�e d'un engorgement

• affection d'un seul sein le plus souvent

mastite

• Sein dur et tr�s douloureux

• Eryth�me

• tum�faction fluctuante du sein

• �coulement de pus

abc�s mammaire

• Plaie plus sensible que la normale avec �coulement de sang ou de s�rosit�s

• l�ger �ryth�me s'�tendant au-del� de la plaie

abc�s, �panchement s�reux ou h�matome de paroi

• Plaie sensible et douloureuse

• Eryth�me ou oed�me s'�tendant au-del� de la plaie

• plaie indur�e

• collection suppur�e

• rougeur autour de la plaie

cellulite traumatique

Dysurie

• Mictions plus fr�quentes et plus imp�rieuses

• douleur v�sicale/sus-pubienne

• douleur abdominale

cystite

• Dysurie

• Fi�vre oscillante/frissons

• Mictions plus fr�quentes et plus imp�rieuses

• Douleurs abdominales

• douleur v�sicale/sus-pubienne

• douleur/sensibilit� lombaire

• sensibilit� de la cage thoracique

• anorexie

• naus�es/vomissements 

py�lon�phrite

• Pouss�es de fi�vre malgr� l'antibioth�rapie

• mollet sensible

thrombose veineuse profonde b

bPerfuser de l'h�parine

• Fi�vre

• Dyspn�e

• Toux accompagn�e d'expectorations 

• Douleur thoracique

• foyers de condensation massive

• gorge congestionn�e

• polypn�e

• ronchi/r�les cr�pitants et souffle tubaire

pneumonie

• Fi�vre

• Bruits respiratoires faibles

• survient g�n�ralement suite � une op�ration

at�lectasie c

c Encourager la patiente � se d�placer et � respirer profond�ment. Il n’est pas n�cessaire de lui administrer des antibiotiques.

• Fi�vre

• Frissons

• C�phal�es

• Douleurs musculaires/articulaires

• spl�nom�galie

paludisme simple

• Sympt�mes et signes cliniques de paludisme simple

• Coma

• An�mie

• convulsions

• ict�re

paludisme s�v�re ou compliqu�

• Fi�vre

• C�phal�es

• Toux s�che

• Malaises

• Anorexie

• Spl�nom�galie

• confusion

• stupeur

typho�ded

d  Administrer 1 g d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour OU 1 g d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 14 jours. Les traitements de substitution d�pendent de la pharmacor�sistance locale.

• Fi�vre

• Malaises

• Anorexie

• Naus�es

• Urines fonc�es et selles claires

• Ict�re

• H�patom�galie

• douleurs musculaires/articulaires

• urticaire

• spl�nom�galie

h�patite e

e Dispenser un traitement de soutien et observer.

 

PRISE EN CHARGE 

ENDOMETRITE PUERPERALE

L’endom�trite puerp�rale est une infection de l’ut�rus qui survient apr�s l’accouchement et constitue une grande cause de mortalit� maternelle. Si elle est trait�e tardivement ou de mani�re inad�quate, elle peut �voluer vers un abc�s pelvien, une p�ritonite, un choc septique, une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, une infection g�nitale haute chronique accompagn�e de douleurs pelviennes chroniques et de dyspareunie, une occlusion des trompes et enfin une st�rilit�.

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ; 

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h ;

- si la fi�vre n’a toujours pas disparu 72 h apr�s le d�but du traitement, r�examiner la patiente et revoir le diagnostic. 

Note : Une fois le traitement termin�, il n’est pas n�cessaire de remplacer les antibiotiques intraveineux par des antibiotiques oraux.

  • En cas de pr�somption de r�tention placentaire partielle, faire une r�vision ut�rine pour extraire les caillots et les fragments de placenta. Utiliser une pince � faux germe ou une grande curette si n�cessaire.

  • Si les soins conservateurs ne produisent pas d’am�lioration et si la patiente pr�sente des signes de p�ritonite g�n�ralis�e (fi�vre, douleur abdominale � la d�compression, douleur abdominale), r�aliser une laparotomie pour drainer le pus.

  • Si l’ut�rus est n�crotique et septique, faire une hyst�rectomie subtotale.

 

ABCES PELVIEN

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ; 

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

 

PERITONITE

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24h ; 

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

  • Si n�cessaire, faire une laparotomie pour pouvoir r�aliser un lavage p�riton�al.

 

ENGORGEMENT MAMMAIRE

L’engorgement mammaire est la cons�quence d’une congestion lymphatique et veineuse excessive qui survient avant l’allaitement. Ce n’est pas une surdistension mammaire due � la pr�sence de lait.

LA PATIENTE ALLAITE

  • Si la patiente allaite et que l’enfant n’arrive pas � t�ter, l’encourager � exprimer son lait manuellement ou � l’aide d’un tire-lait.

  • Si la patiente allaite et que l’enfant arrive � t�ter :

- l’encourager � augmenter le nombre des t�t�es et � nourrir l’enfant aux deux seins � chaque fois ; 

- lui montrer comment tenir l’enfant et aider ce dernier � prendre le sein ; 

- apaiser la douleur avant la t�t�e, notamment en

- lui appliquant des compresses chaudes sur les seins juste avant la t�t�e, ou en l’encourageant � prendre une douche chaude ; 

- lui massant la nuque et le dos ;

- l’incitant � exprimer un peu de lait manuellement avant la t�t�e et � humidifier la r�gion du mamelon pour aider l’enfant � prendre le sein correctement et sans difficult� ;

- apaiser la douleur apr�s la t�t�e, notamment en :

- assurant le maintien des seins � l’aide d’un bandage ou d’un soutien-gorge;

- appliquant des compresses froides sur les seins entre les t�t�es pour diminuer la congestion ; 

- administrant 500 mg de parac�tamol par voie orale, quand c’est n�cessaire;

- la suivre pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat.

LA PATIENTE N’ALLAITE PAS

  • Si la patiente n’allaite pas :

- assurer le maintien des seins � l’aide d’un bandage ou d’un soutien-gorge ;

- lui appliquer des compresses froides sur les seins pour diminuer la congestion et calmer la douleur ; 

- �viter de masser les seins et de les exposer � la chaleur ;

- �viter de stimuler les mamelons ; 

- lui administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, quand c’est n�cessaire ; 

- la suivre pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat. 

INFECTION MAMMAIRE 

MASTITE

- 500 mg de cloxacilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 10 jours ;

- OU 250 mg d’�rythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours.

  • Encourager la patiente � :

- continuer � allaiter ; 

- utiliser un bandage ou un soutien-gorge pour assurer le maintien de ses seins ; 

- appliquer des compresses froides sur ses seins entre les t�t�es, pour diminuer la congestion et calmer la douleur.

  • Lui administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, chaque fois que c’est n�cessaire.

  • La suivre pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat. 

 

ABCES MAMMAIRE

- 500 mg de cloxacilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 10 jours ;

- OU 250 mg d’�rythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours.

  • Drainer l’abc�s :

- en g�n�ral, une anesth�sie g�n�rale (par exemple, � la k�tamine) est n�cessaire ;

- faire une incision radiale partant pratiquement du bord de l’ar�ole, en direction de l’ext�rieur du sein, afin d’�viter de l�ser les canaux galactophores ; 

- apr�s avoir mis des gants d�sinfect�s, rompre les poches de pus avec le doigt ou
une pince ; 

- tamponner la cavit� avec un tampon de gaze de faible densit� ; 

- retirer le tampon apr�s 24 h et le remplacer par un autre, plus petit.

  • Si la cavit� contient toujours du pus, y placer un petit tampon et en faire sortir une extr�mit� par la plaie, ce qui constituera une m�che et facilitera ainsi le drainage du pus restant.

  • Encourager la patiente � :

- continuer � allaiter m�me lorsqu’elle a des collections suppur�es ; 

- utiliser un bandage ou un soutien-gorge pour assurer le maintien de ses seins ; 

- appliquer des compresses froides sur ses seins entre les t�t�es pour r�sorber la tum�faction et apaiser la douleur. 

  • Administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, chaque fois que c’est n�cessaire.

  • Suivre la patiente pendant 3 jours � partir de la prise en charge afin de s’assurer de l’am�lioration de son �tat.

 

INFECTION DES PLAIES PERINEALES ET ABDOMINALES

ABCES, EPANCHEMENT SEREUX OU HEMATOME DE PAROI

  • Si la plaie contient du pus ou du liquide, l’ouvrir et la drainer.

  • Retirer les sutures cutan�es ou sous-cutan�es infect�es et faire un d�bridement. Ne pas retirer les sutures de l’apon�vrose.

  • Si la patiente pr�sente un abc�s sans cellulite, il n’est pas n�cessaire de lui administrer des antibiotiques.

  • Placer un pansement humide dans la plaie et faire revenir la patiente toutes les 24 h pour changer le pansement.

  • Lui expliquer qu’une bonne hygi�ne est n�cessaire et qu’il faut utiliser des tampons et des serviettes hygi�niques propres et les changer fr�quemment. 

 

CELLULITE ET FASCIITE NECROSANTE 

  • Si la plaie contient du liquide ou du pus, l’ouvrir et la drainer.

  • Retirer les sutures cutan�es ou sous-cutan�es infect�es et faire un d�bridement. Ne pas retirer les sutures de l’apon�vrose.

  • Si l’infection est superficielle et n’int�resse pas les tissus profonds, surveiller la patiente et rechercher la formation d’un abc�s, puis administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; 

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ;

- PLUS  500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h ; 

- une fois que la fi�vre a disparu depuis 48 h, administrer :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour,
pendant 5 jours ; 

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours. 

Note : La fasciite n�crosante n�cessite un large d�bridement chirurgical. Faire une suture secondaire 2 � 4 semaines plus tard, en fonction de la r�sorption de l’infection.

  • Si la patiente a une infection grave ou une fasciite n�crosante, l’hospitaliser pour la traiter et changer le pansement deux fois par jour.

Top of page

 

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

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