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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 3 - Interventions


D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Le d�clenchement artificiel du travail et la stimulation de l’activit� ut�rine r�pondent � des indications diff�rentes mais leur r�alisation est identique.

  • D�clenchement artificiel du travail : stimulation de l’ut�rus destin�e � provoquer le travail.

  • Stimulation de l’activit� ut�rine : stimulation de l’ut�rus au cours du travail ayant pour but d’accro�tre la fr�quence, la dur�e et l’intensit� des contractions.

On consid�re que la dynamique ut�rine est de bonne qualit� lorsque la patiente a 3 contractions en 10 minutes, chacune durant plus de 40 secondes.
 

Si les membranes sont intactes, il est recommand�, tant pour le d�clenchement artificiel du travail que pour la stimulation de l’activit� ut�rine, de proc�der � une rupture artificielle des membranes (RAM). Dans certains cas, il n’est besoin de rien d’autre pour d�clencher le travail. La rupture des membranes, qu’elle soit spontan�e ou artificielle, d�clenche souvent la suite de ph�nom�nes ci-apr�s :

- expulsion de liquide amniotique ; 

- diminution du volume ut�rin ; 

- lib�ration de prostaglandines, stimulation du travail ; 

- d�but des contractions ut�rines (si la patiente n’�tait pas entr�e en travail) ou renforcement des contractions (si elle �tait d�j� en travail).

RUPTURE ARTIFICIELLE DES MEMBRANES

  • R�examiner la patiente et pr�ciser les indications de rupture artificielle des membranes.

Note : Dans les r�gions � forte pr�valence du VIH, il est prudent de laisser les membranes intactes le plus longtemps possible afin de limiter le risque de transmission p�rinatale du VIH.

  • Ecouter le rythme cardiaque fœtal et le consigner par �crit.

  • Demander � la patiente de s’allonger sur le dos, jambes fl�chies, pieds joints et genoux �cart�s.

  • Apr�s avoir enfil� des gants d�sinfect�s, examiner le col d’une main et en noter la consistance, la position, l’effacement et la dilatation.

  • De l’autre main, introduire une pince � rompre ou une pince de Kocher dans le vagin.

  • Diriger cette pince vers les membranes en la faisant glisser le long des doigts intravaginaux.

  • Avancer les deux doigts contre les membranes et, de l’autre main, rompre ces derni�res d�licatement � l’aide de la pince. Laisser le liquide amniotique s’�couler le long des doigts.

  • Noter la couleur du liquide (clair, verd�tre, sanguinolent). La pr�sence d’un m�conium �pais est �vocateur d’une souffrance fœtale.

  • Apr�s avoir r�alis� la RAM, �couter le rythme cardiaque fœtal pendant une contraction et apr�s celle-ci. S’il est anormal (inf�rieur � 100 btts/min ou sup�rieur � 180 btts/min), redouter une souffrance fœtale.

  • Si la rupture des membranes a eu lieu 18h auparavant, administrer des antibiotiques prophylactiques afin de r�duire le risque d’infection � streptocoques du groupe B chez le nouveau-n� :

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G en IV ;

- OU 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h, jusqu’� l’accouchement ;

- si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection apr�s l’accouchement, cesser l’antibioth�rapie.

  • Si le travail n’est pas satisfaisant 1 h apr�s la RAM, commencer � administrer de l’ocytocine en perfusion.

  • Si la d�cision de d�clencher le travail est due � une maladie grave de la m�re (septic�mie ou �clampsie, par exemple), d�buter la perfusion d’ocytocine d�s la rupture artificielle des membranes.

 

DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL

 

EXAMEN DU COL 

La r�ussite du d�clenchement du travail est li�e � l’�tat du col au d�but de l’intervention. Pour �valuer l’�tat du col, on r�alise un examen � la suite duquel on d�termine un score sur les crit�res qui figurent dans le tableau I-6 :

  • si le col est favorable (score sup�rieur ou �gal � 6), l’ocytocine suffit g�n�ralement � d�clencher le travail ;

  • si le col est d�favorable (score inf�rieur ou �gal � 5), l’amener � maturation en administrant des prostaglandines ou � l’aide d’une sonde de Foley avant d’entamer le d�clenchement du travail.

Tableau I-6

Examen du col pour le d�clenchement du travail

Param�tre

Notation

0 1 2 3
Dilatation (en cm) ferm� 1–2 3–4 plus de 5
Longueur du canal cervical (en cm) plus de 4 3–4 1–2 moins de 1
Consistance ferme moyenne molle -
Position post�rieure m�diane ant�rieure -
Descente d'apr�s le niveau o� se trouve la t�te (en cm par rapport aux �pines sciatiques) -3 -2 -1 ou 0 +1 ou+2
Descente d'apr�s la palpation abdominale  (en cinqui�mes de t�te palpables) 4/5 3/5 2/5 1/5

 

OCYTOCINE

Utiliser l’ocytocine avec grande prudence car une hyperstimulation peut provoquer une souffrance fœtale et, dans de rares cas, une rupture ut�rine. Les multipares sont plus expos�es que les autres au risque de rupture ut�rine.

Observer attentivement les patientes sous ocytocine.

 

La dose d’ocytocine n�cessaire varie consid�rablement d’une femme � l’autre. Administrer l’ocytocine dilu�e dans une solution intraveineuse (solution de dextrose ou s�rum physiologique) avec pr�caution, en augmentant progressivement le d�bit de perfusion jusqu’� ce qu’une dynamique ut�rine de bonne qualit� soit �tablie (trois contractions en 10 minutes, chacune durant plus de 40 secondes). Ensuite, continuer � perfuser au m�me d�bit jusqu’� l’accouchement. L’ut�rus doit se rel�cher entre les contractions.

Une fois que la perfusion d’ocytocine a permis d’�tablir une dynamique ut�rine de qualit�, continuer � perfuser au m�me d�bit jusqu’� l’accouchement.

 

  • Surveiller le pouls, la tension art�rielle et les contractions de la patiente et v�rifier le rythme cardiaque fœtal.

  • R�examiner la patiente et pr�ciser les indications pour la suite.

S’assurer qu’il y a bien une indication de d�clenchement artificiel, car un �chec en la mati�re donne g�n�ralement lieu � une c�sarienne.

- d�bit de perfusion de l’ocytocine (voir plus bas) ; 

Note : les changements de position au niveau du bras sont susceptibles de modifier la vitesse d’�coulement de la solution ; 

- dur�e et fr�quence des contractions ; 

- rythme cardiaque fœtal – �couter le rythme cardiaque fœtal toutes les 30 minutes, toujours imm�diatement apr�s une contraction, s’il est inf�rieur � 100 battements par minute, retirer la perfusion.

Ne jamais laisser seule une patiente sous perfusion d’ocytocine.

  • Diluer 2,5 unit�s d’ocytocine dans 500 ml de solution de dextrose (ou de s�rum physiologique) et perfuser � raison de 10 gouttes par minute (tableau I-7, et tableau I-8), ce qui correspond environ � 2,5 mUI par minute.

  • Augmenter le d�bit de perfusion de 10 gouttes toutes les 30 minutes jusqu’� ce qu’une bonne dynamique ut�rine soit �tablie (les contractions durent plus de 40 secondes et se produisent 3 fois en 10 minutes).

  • Continuer � perfuser � ce d�bit jusqu’� la fin de l’accouchement.

  • En cas d’hyperstimulation (toute contraction durant plus de 60 secondes) ou si la patiente a plus de 4 contractions en 10 minutes, retirer la perfusion et administrer des tocolytiques pour rel�cher l’ut�rus :

- 250 �g de terbutaline en injection intraveineuse lente, en 5 minutes ;

- OU 10 mg de salbutamol dilu�s dans un 1litre de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate), � raison de 10 gouttes par minute.

  • Si la patiente n’a pas trois contractions en 10 minutes, et que chaque contraction ne dure pas plus de 40 secondes une fois que le d�bit de perfusion est de 60 gouttes par minute :

- augmenter la concentration d’ocytocine � 5 unit�s pour 500 ml de solution de dextrose (ou de s�rum physiologique) et adapter le d�bit de perfusion en cons�quence � 30 gouttes par minute (soit 15 mUI par minute) ;

- augmenter le d�bit de perfusion de 10 gouttes toutes les 30 minutes jusqu’� ce qu’une bonne dynamique ut�rine soit �tablie ou jusqu’� avoir atteint le plafond de 60 gouttes par minute.

  • Si le travail n’est toujours pas �tabli malgr� la concentration accrue d’ocytocine :

- pour les multigestes et les patientes ayant des cicatrices de c�sarienne(s) ant�rieure(s), consid�rer que le d�clenchement a �chou� et pratiquer une c�sarienne;

Ne pas administrer de solution contenant 10 unit�s d’ocytocine pour 500 ml (soit 20 mUI d’ocytocine par ml) aux multigestes ni aux femmes ayant subi une c�sarienne ant�rieure

- pour les primigestes :

- perfuser une solution contenant une plus grande concentration d’ocytocine (augmentation rapide par paliers, tableau I-8) :

- si la patiente n’a toujours pas de contractions de bonne qualit� avec la dose maximum, pratiquer une c�sarienne.

 

Tableau I-7

D�bit de perfusion de l’ocytocine pour le d�clenchement artificiel du travail (note : 1 ml ~ 20 gouttes)

Temps �coul� depuis le d�but de la perfusion  Concentration d'ocytocine Gouttes par minute Dose appro-
ximative (en mUI/min)
Volume perfus� Volume total perfus�
0h00 2,5 unit�s dilu�es dans 500 ml de solution de dextrose ou de s�rum physiologique (5 mUI/ml) 10 3 0 0
0h30 idem 20 5 15 15
1h00 idem 30 8 30 45
1h30 idem 40 10 45 90
2h00 idem 50 13 60 150
2h30 idem 60 15 75 225
3h00 5 unit�s dilu�es dans 500 ml de solution de dextrose ou de s�rum physiologique (10 mUI/ml) 30 15 90 315
3h30 idem 40 20 45 360
4h00 idem 50 25 60 420
4h30 idem 60 30 75 495
5h00 10 unit�s dilu�es dans 500 ml de solution de dextrose ou de s�rum physiologique (20 mUI/ml) 30 30 90 585
5h30 idem 40 40 45 630
6h00 idem 50 50 60 690
6h30 idem 60 60 75 765
7h00 idem 60 60 90 855

 

N’augmenter le d�bit de perfusion de l’ocytocine que jusqu’� l’obtention d’une dynamique ut�rine de qualit� puis continuer � perfuser � ce d�bit.

 

Tableau I-8

Augmentation rapide du d�bit de perfusion de l’ocytocine pour d�clencher le travail chez les primigestes (note : 1 ml ~ 20 gouttes)

Temps �coul� depuis le d�but de la perfusion Concentration d'ocytocine Gouttes par minute Dose approxi-
mative (en mUI/
min)
Volume perfus� Volume total perfus�
0h00 2.5 unit�s dilu�es dans 500 ml de solution de dextrose ou de s�rum physiologique (5 mUI/ml)  15 4 0 0
0h30 idem 30 8 23 23
1h00 idem 45 11 45 68
1h30 idem 60 15 68 135
2h00 5 unit�s dilu�es dans 500 ml de solution de dextrose ou de s�rum physiologique (10 mUI/ml) 30 15 90 225
2h30 idem 45 23 45 270
3h00 idem 60 30 68 338
3h30 10 unit�s dilu�es dans 500 ml de solution de dextrose ou de s�rum physiologique (20 mUI/ml) 30 30 90 428
4h00 idem 45 45 45 473
4h30 idem 60 60 68 540
5h00 idem 60 60 90 630

 

PROSTAGLANDINES  

Les prostaglandines sont tr�s efficaces pour amener le col � maturation dans le cadre du d�clenchement artificiel du travail.

  • V�rifier le pouls, la tension art�rielle et les contractions de la patiente ainsi que le rythme cardiaque fœtal. Consigner les observations sur le partogramme.

  • R�examiner la patiente et pr�ciser les indications d’administration de prostaglandines.

  • On trouve la prostaglandine E2 (PGE2) sous diverses formes (en ovules de 3 mg ou en gel, en doses de 2 � 3 mg). Elle doit �tre plac�e profond�ment dans le cul-de-sac vaginal post�rieur. Si n�cessaire, il est possible de renouveler l’op�ration au bout de 6 h.

Surveiller les contractions ut�rines pour toutes les femmes auxquelles des prostaglandines ont �t� administr�es pour d�clencher le travail, ainsi que le rythme cardiaque fœtal.

 

  • Cesser d’administrer des prostaglandines et commencer la perfusion d’ocytocine si : 

- les membranes se rompent ; 

- le col est arriv� � maturation ; 

- une bonne dynamique ut�rine est �tablie ; 

- OU au bout de 12 h 

MISOPROSTOL

  • N’administrer du misoprostol pour amener le col � maturation que dans des cas bien pr�cis
    comme :

- celui d’une pr��clampsie s�v�re ou d’une �clampsie si le col est d�favorable et qu’il est impossible de pratiquer une c�sarienne sans danger dans l’imm�diat ou que l’enfant est trop pr�matur� pour survivre ;

- celui d’une mort fœtale in utero si la patiente n’est pas entr�e spontan�ment en travail au bout de 4 semaines et que son taux de plaquettes diminue.

  • Placer 25g de misoprostol dans le cul-de-sac vaginal post�rieur et renouveler l’op�ration au bout de 6 h si n�cessaire.

  • S’il n’y a pas de r�ponse apr�s deux doses de 25 �g, augmenter les doses � 50 �g toutes les 6 h.

  • Ne pas administrer plus de 50 �g a la fois et ne pas d�passer 4 doses (200 �g en tout). 

Ne pas administrer d’ocytocine � la patiente pendant les 8 h qui suivent l’administration du misoprostol. Surveiller les contractions et le rythme cardiaque fœtal

 

SONDE DE FOLEY 

La sonde de Foley constitue une alternative efficace aux prostaglandines pour amener le col � maturation et d�clencher le travail. Il convient n�anmoins d’en �viter l’utilisation chez les femmes ayant une cervicite ou une vaginite patentes.

Si la patiente a des ant�c�dents de saignement, ou si les membranes sont rompues, ou encore, si elle a une infection cervico-vaginale patente, ne pas utiliser de sonde de Foley.

  • R�examiner la patiente et pr�ciser les indications d’utilisation d’une sonde de Foley.

  • Ins�rer d�licatement un sp�culum d�sinfect� dans le vagin.

  • Tenir la sonde � l’aide d’une pince d�sinfect�e et l’introduire doucement dans le col. Veiller � ce que le ballonnet gonflable de la sonde se trouve au-del� de l’orifice interne.

  • Le gonfler en y injectant 10 ml d’eau.

  • Enrouler le reste de la sonde et le mettre dans le vagin.

  • Laisser la sonde en place jusqu’� ce que les contractions commencent ou pendant au moins 12 h.

  • D�gonfler le ballonnet avant de retirer la sonde puis commencer l’administration d’ocytocine.

 

STIMULATION DE L’ACTIVITE UTERINE PAR ADMINISTRATION D’OCYTOCINE

Note : Ne pas recourir � l’augmentation rapide des doses pour le renforcement de l’activit� ut�rine.

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