Health Education To Villages




Home Programmes Resources India Partners Site Map About Us Contact Us
 

WHO home page

D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


C�phal�es, vision floue, convulsions ou pertes de connaissance, tension art�rielle �lev�e

PROBLEMES

  • Une femme enceinte ou une accouch�e r�cente se plaint de violents maux de t�te ou d’une vision floue.

  • Une femme enceinte ou une accouch�e r�cente est trouv�e inconsciente ou dans un �tat convulsif (crises convulsives)

  •  Une femme enceinte a une tension art�rielle �lev�e.

 

PRISE EN CHARGE GENERALE

  • Si une femme est inconsciente ou dans un �tat convulsif, APPELER A L’AIDE. Mobiliser d’urgence tout le personnel disponible.

  • Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration) tout en cherchant � d�terminer ses ant�c�dents m�dicaux (en l’interrogeant ou en interrogeant sa famille) et l’histoire de la maladie actuelle.

  • Si elle ne respire pas ou si elle a une respiration superficielle :

- v�rifier que les voies a�riennes sont bien d�gag�es et intuber si n�cessaire ;

- si elle ne respire pas, permettre la ventilation � l’aide d’un ballon d’insufflation (type Ambu) et d’un masque ou administrer 4 � 6 l d’oxyg�ne par minute � l’aide d’une sonde d’intubation endotrach�ale ;

- si elle respire, lui administrer 4 � 6 l d’oxyg�ne par minute � l’aide d’un masque ou d’une canule nasale.

  • Si elle est inconsciente

- v�rifier que ses voies a�riennes sont bien d�gag�es et prendre sa temp�rature ;

- l’allonger sur le c�t� gauche ;

- v�rifier si elle a la nuque raide.

  • Si elle a des convulsions :

- l’allonger sur le c�t� gauche pour �viter l’inhalation de s�cr�tions, de liquide gastrique ou de sang ;

- l’emp�cher de se blesser ou de tomber, mais sans l’attache ;

- la surveiller en permanence ;

- si on diagnostique une �clampsie (tableau S-9), lui donner du sulfate de magn�sium (cadre S-3) ;

- si la cause des convulsions n’est pas encore d�termin�e, proc�der comme pour une �clampsie et continuer � rechercher d’autres causes �ventuelles. 

 

DIAGNOSTIC DES TROUBLES TENSIONNELS 

Les troubles tensionnels de la grossesse comprennent l’hypertension gestationnelle (li�s � la grossesse) et l’hypertension chronique (augmentation de la tension art�rielle avant 20 semaines de grossesse). Pendant la grossesse, les c�phal�es, la vision floue, les convulsions et pertes de connaissance sont souvent associ�es � de l’hypertension, mais n’en sont pas n�cessairement des signes sp�cifiques. D’autres affections comme l’�pilepsie, le paludisme s�v�re ou compliqu�, les traumatismes cr�niens, les m�ningites, enc�phalites, etc. peuvent �galement entra�ner des convulsions ou un coma. Pour de plus amples informations concernant le diagnostic de ces affections, se reporter au tableau S-9.

  • La tension diastolique est un bon moyen de pronostic pour la prise en charge des troubles tensionnels de la grossesse.

- On la mesure � l’endroit o� le pouls radial dispara�t,

- si le brassard ne couvre pas au moins les trois quarts de la circonf�rence du bras, la tension sera surestim�e ;

- lorsque le diam�tre du bras exc�de 30 cm, utiliser un brassard plus large que la normale. 

- La tension diastolique correspond � la r�sistance p�riph�rique et ne varie pas en fonction de l’�tat affectif de la patiente dans la m�me mesure que la tension systolique.

  • Si la tension diastolique est sup�rieure ou �gale � 90 mm Hg lors de deux lectures cons�cutives faites � 4 h d’intervalle au moins, diagnostiquer une hypertension (s’il faut proc�der d’urgence � l’accouchement ou si la tension diastolique est sup�rieure ou �gale � 110 mm Hg, l’intervalle entre les deux lectures peut �tre plus r�duit). 

- L’hypertension survenant au-del� de 20 semaines de grossesse, pendant le travail et/ou dans les 48 h qui suivent l’accouchement est class�e comme hypertension gestationnelle.

- L’hypertension survenant avant 20 semaines de grossesse est class�e comme hypertension chronique. 

PROTEINURIE 

La pr�sence d’une prot�inurie ajout�e � l’hypertension permet de diagnostiquer non plus une hypertension gestationnelle mais une pr��clampsie. Cependant, la grossesse n’est pas la seule cause de prot�inurie et il arrive par cons�quent qu’on ait des r�sultats faussement positifs. Une infection urinaire, une an�mie s�v�re, une insuffisance cardiaque ou un travail difficile sont tous susceptibles de g�n�rer une prot�inurie. La pr�sence de sang dans les urines r�sultant d’une l�sion caus�e par une sonde urinaire, d’une schistosomiase ou d’une contamination par le sang d’origine vaginale peut �galement donner lieu � des r�sultats faussement positifs. 

L’�chantillonnage al�atoire d’urine, par exemple pour la recherche d’une prot�inurie � l’aide de bandelettes r�actives, est un instrument de d�pistage utile. Si au cours de la grossesse ce test passe de n�gatif � positif, cela constitue un signe d’alerte. Si l’�tablissement ne dispose pas de bandelettes, on peut porter un �chantillon d’urine � �bullition dans une �prouvette propre, et y ajouter une goutte d’acide ac�tique � 2% pour voir s’il se forme un pr�cipit� persistant qui repr�sente le pourcentage de prot�ines dans le volume total de l’�chantillon. Les �chantillons d’urine peuvent �tre contamin�s par des s�cr�tions vaginales ou du liquide amniotique, c’est pourquoi il ne faut utiliser que des �chantillons recueillis aseptiquement (apr�s une toilette vulvaire et en �vitant tout contact de l’urine avec la vulve) et en milieu de jet. Toutefois, cela ne justifie pas un sondage compte tenu du risque d’infection des voies urinaires..

 

La tension diastolique seule est un indicateur exact de l’hypertension pendant la grossesse. En revanche, une tension art�rielle �lev�e associ�e � une prot�inurie indique une pr��clampsie.

 

HYPERTENSION GESTATIONNELLE 

L’hypertension gestationnelle peut �voluer d’une pathologie l�g�re � une affection grave. Les diff�rentes sortes d’hypertension gestationnelle sont :

  • l’hypertension sans prot�inurie ;

  • la pr��clampsie l�g�re ;

  • la pr��clampsie s�v�re ;

  • l’�clampsie.

 

Tableau S-9

Diagnostic des c�phal�es, de la vision floue, des convulstions ou pertes de connaissance et de la tension art�rielle �lev�e

 

 

Une petite proportion des femmes atteintes d’�clampsie ont une tension art�rielle normale. Traiter toutes les patientes qui ont des convulsions comme pour une �clampsie jusqu’� confirmation d’un autre diagnostic.

 

Ne pas oublier :

  • La pr��clampsie l�g�re est souvent asymptomatique.

  • L’augmentation de la prot�inurie est un signe d’aggravation de la pr��clampsie.

  • La pr�sence d’œd�mes au niveau des pieds et des membres inf�rieurs n’est pas consid�r�e comme un signe fiable de pr��clampsie.

Une patiente atteinte d’hypertension gestationnelle peut ne pr�senter aucun sympt�me et avoir comme seul signe clinique une hypertension.

  • La pr��clampsie l�g�re peut �voluer rapidement vers une pr��clampsie s�v�re. Le risque de complications, en particulier d’�clampsie, est consid�rablement accru avec la pr��clampsie s�v�re.

  • L’association de convulsions et de signes de pr��clampsie indique une �clampsie. Ces convulsions :

- peuvent survenir ind�pendamment de la gravit� de l’hypertension ;

- sont difficiles � pr�voir et surviennent g�n�ralement en l’absence d’hyperr�flectivit� ost�o-tendineuse, de c�phal�es ou de troubles de la vision ;

- surviennent apr�s l’accouchement dans 25% des cas ;

- sont tonico-cloniques et ressemblent aux convulsions �pileptiques du grand mal ;

- sont susceptibles de se r�p�ter � intervalles courts, comme dans l’�tat de mal �pileptique et peuvent entra�ner la mort ;

- ne seront pas constat�es si la patiente est seule ;

- peuvent �tre suivies d’un coma qui peut durer plusieurs minutes � plusieurs heures selon leur fr�quence. 

Ne pas administrer d’ergom�trine aux patientes atteintes de pr��clampsie, d’�clampsie ou d’hypertension car cela accro�t le risque de convulsions et d’accidents vasculaires c�r�braux.

 

PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION GESTATIONNELLE

 

ENCADRE S-2 

Pr�vention de l’hypertension gestationnelle

  • Les restrictions portant sur les calories, les boissons et le sel NE pr�viennent  PAS l’hypertension gestationnelle et peuvent m�me �tre dangereuses pour le fœtus.

  • Pour l’instant, les effets b�n�fiques que peuvent avoir l’aspirine, le calcium et autres substances en mati�re de pr�vention de l’hypertension gestationnelle n’ont pas �t� d�montr�s.

  • Il est crucial de d�tecter l’hypertension et de prendre en charge pr�cocement les femmes pr�sentant des risques pour pouvoir traiter l’hypertension gestationnelle et pr�venir les convulsions. 
    Il convient de suivre ces patientes r�guli�rement et de leur donner des instructions claires quant au moment auquel elles doivent consulter leur prestataire de soins. 
    Il est �galement important d’�duquer la famille proche, non seulement pour que l’importance des signes cliniques de l’�volution de l’hypertension gestationnelle soit bien comprise, mais aussi pour que les femmes b�n�ficient d’un plus grand soutien social lorsqu’il est n�cessaire de les hospitaliser ou d’op�rer des changements dans leur travail.

 

HYPERTENSION GESTATIONNELLE

Prendre la patiente en charge en ambulatoire.

  • Surveiller la tension art�rielle, les urines (recherche de prot�inurie) et l’�tat du fœtus une fois par semaine.

  • Si la tension art�rielle de la patiente augmente, proc�der comme pour la pr��clampsie l�g�re.

  • S’il y a apparemment un important retard de croissance fœtale ou une souffrance fœtale, hospitaliser la patiente pour l’examiner et, acc�l�rer, �ventuellement, l’accouchement

  • Informer la patiente et la famille des signes de danger indiquant une pr��clampsie ou une �clampsie.

  • Si tous les signes observ�s restent stables, laisser le travail et l’accouchement se d�rouler normalement

 

PREECLAMPSIE LEGERE 

LA GROSSESSE A MOINS DE 37 SEMAINES

Si les signes cliniques restent inchang�s ou se normalisent, suivre la patiente deux fois par semaine en consultation externe.

  • Surveiller la tension art�rielle, les urines (recherche de prot�inurie), les r�flexes et l’�tat du fœtus.

  • Informer la patiente et sa famille des signes de danger de pr��clampsie s�v�re ou d’�clampsie.

  • Encourager la patiente � se reposer plus qu’� l’accoutum�e.

  • L’encourager � garder une alimentation normale (d�conseiller la restriction sod�e).

  • N’administrer ni anticonvulsivants, ni antihypertenseurs, ni s�datifs, ni tranquillisants.

  • S’il n’est pas possible de suivre la patiente en consultation externe, l’hospitaliser :

- lui donner une alimentation normale (la restriction sod�e est d�conseill�e) ;

- surveiller sa tension art�rielle (deux fois par jour) et ses urines (recherche de prot�inurie) (une fois par jour) ;

- ne lui donner ni anticonvulsivants, ni antihypertenseurs, ni s�datifs, ni tranquillisants � moins que sa tension art�rielle ou sa prot�inurie n’augmentent ; 

- ne pas lui donner de diur�tiques car ils sont dangereux et ne sont indiqu�s que dans les cas de pr��clampsie compliqu�e d’un œd�me pulmonaire ou d’une insuffisance cardiaque globale ;

- si sa tension diastolique revient � un niveau normal ou si son �tat est stable, la renvoyer � son domicile et

- lui recommander de se reposer et de pr�ter attention � tout gonflement ou � tout autre sympt�me de pr��clampsie s�v�re ;

- la voir en consultation deux fois par semaine pour surveiller sa tension art�rielle, ses urines (recherche de prot�inurie) et l’�tat du fœtus et pour rechercher, � l’examen, des sympt�mes et signes cliniques de pr��clampsie s�v�re ;

- si sa tension diastolique augmente � nouveau, la r�hospitaliser ;

- si les signes cliniques restent inchang�s, la garder � l’h�pital, poursuivre les soins entrepris et surveiller la croissance fœtale en mesurant la hauteur ut�rine ; 

- s’il y a apparemment une hypotrophie fœtale, envisager un accouchement anticip�, sinon, poursuivre l’hospitalisation jusqu’au terme.

  • Si le taux de prot�inurie augmente, proc�der comme pour une pr��clampsie s�v�re (voir plus bas). 

Note : Les sympt�mes et signes cliniques de pr��clampsie ne disparaissent pas compl�tement tant que la grossesse n’est pas termin�e.

 

LA GROSSESSE A PLUS DE 37 SEMAINES

S’il y a des signes de souffrance fœtale, examiner le col et acc�l�rer l’accouchement :

 

PREECLAMPSIE SEVERE ET ECLAMPSIE

On prend en charge la pr��clampsie s�v�re et l’�clampsie de la m�me mani�re mais dans le cas de l’�clampsie, l’accouchement doit avoir lieu dans les 12 h qui suivent le d�but des convulsions. Il convient de prendre activement en charge TOUS les cas de pr��clampsie s�v�re. Les sympt�mes et signes cliniques d’ � �clampsie imminente � (vision floue, hyperr�flectivit� ost�o-tendineuse) ne sont pas fiables et la solution d’expectative n’est pas recommand�e. 

 

PRISE EN CHARGE PENDANT UNE CONVULSION

  • Rassembler le mat�riel n�cessaire (canule de Guedel ou de Mayo, sonde d’aspiration, masque et ballon d’insufflation, oxyg�ne) et administrer 4 � 6 l d’oxyg�ne par minute.

  • Emp�cher la patiente de se blesser mais sans l’attacher.

  • Preparer des anticonvulsivants.

 

PRISE EN CHARGE GENERALE

- administrer des anticonvulsivants.

- allonger la patiente sur le c�t� gauche pour �viter l'inhalation de s�cr�tions, des vomissures et de sang ;

- aspirer les mucosit�s de la bouche et de la gorge, si besoin.

  • Observer les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration), les reflexes et le rythme cardiaque fœtal toutes les heures.

  • Si la tension diastolique reste sup�rieure � 110 mm Hg, administrer des antihypertenseurs (p. S-54). Faire baisser la tension diastolique au-dessous de 100 mm Hg, mais sans descendre au-dessous de 90 mm Hg.

  • Poser une sonde urinaire pour pouvoir surveiller la diur�se et la prot�inurie.

  • Consigner strictement les quantit�s de liquide administr�es et la diur�se sur un graphique repr�sentant l’�quilibre hydrique afin de s’assurer qu’il n’y a pas de surcharge hydrique.

  • Si la diur�se est inf�rieure � 30 ml par heure :

- cesser d’administrer du sulfate de magn�sium et le remplacer par une perfusion de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison d’1 l en 8 h ; 

- surveiller la patiente en craignant l’apparition d’un œd�me pulmonaire.

  • Ne jamais laisser la patiente seule. Si, � la suite d’une convulsion, la patiente inhale les mati�res vomies, cela peut la tuer et tuer le fœtus.

  • Ausculter la base des poumons toutes les heures et rechercher des r�les cr�pitants qui �voqueraient un œd�me pulmonaire. Si l’auscultation r�v�le la pr�sence de r�les, retirer la perfusion et injecter une dose unique de 40 mg de furos�mide en IV.

  • Evaluer la qualit� de la coagulation en utilisant un test de coagulation au lit de la patiente. Si au bout de 7 minutes le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie

 

ANTICONVULSIVANTS

La cl� du traitement anticonvulsivant r�side dans la bonne administration des m�dicaments. Tr�s souvent, les convulsions survenant chez les patientes hospitalis�es sont le r�sultat d’un traitement insuffisant. Le sulfate de magn�sium est le m�dicament de choix pour pr�venir et traiter les convulsions pr��clamptiques et �clamptiques. L’encadr� S-3 (ci-dessous) indique comment l’administrer. 

Si l’�tablissement ne dispose pas de sulfate de magn�sium, il est possible d’utiliser du diaz�pam bien qu’il y ait un plus grand risque de d�pression respiratoire n�onatale dans la mesure o� le diaz�pam traverse librement le placenta. Toutefois, il est rare que l’administration d’une dose unique de diaz�pam destin�e � faire cesser une convulsion provoque une d�pression respiratoire n�onatale. L’administration continue de diaz�pam par voie veineuse pendant une longue dur�e augmente le risque de d�pression respiratoire chez les nouveau-n�s qui souffraient probablement d�j� des cons�quences d’une isch�mie ut�ro-placentaire ou d’un accouchement pr�matur�. Ces effets peuvent durer plusieurs jours. L’encadr� S-4 indique comment administrer le diaz�pam.

 

Encadr� S-3

Modalit�s d’administration du sulfate de magn�sium pour la 
pr�-�clampsie s�v�re et l’�clampsie

Dose de charge

  • Injecter 4 g de solution de sulfate de magn�sium � 20% en IV en 5 minutes.

  • Poursuivre en injectant rapidement 5 g de solution de sulfate de magn�sium � 50% en IM profonde dans chaque fesse, soit 10 g au total, apr�s avoir ajout� 1 ml de lidoca�ne � 2% dans la seringue. Veiller � observer les m�thodes d’asepsie. Avertir la patiente qu’elle aura une sensation de chaleur lors de l’injection.

  • Si les convulsions reprennent au bout de 15 minutes, administrer 2 g de sulfate de magn�sium (solution � 50%) en IV, en 5 minutes. 

Dose d’entretien 

  • Injecter 5 g de sulfate de magn�sium (solution � 50%) + 1 ml de lidoca�ne � 2% en IM, toutes les 4 h, tour � tour dans une fesse puis dans l’autre. Poursuivre le traitement pendant les 24 h qui suivent l’accouchement ou la derni�re convulsion, en prenant comme point de d�part le dernier des deux �v�nements.

  • Si la solution a 50% n'est pas disponible, administrer 1 g de sulfate de magn�sium � 20% en IV toutes les heures en perfusion.

 

SURVEILLER ATTENTIVEMENT TOUT SIGNE DE TOXICITE

Avant de renouveler l’injection, s’assurer que :

  • la fr�quence respiratoire est au moins de 16 mvts/min ;

  • les r�flexes rotuliens sont pr�sents ;

  • la diur�se est au moins de 30 ml/h pendant 4 h d’affil�e. 

 

INTERROMPRE OU DIFFERER LE TRAITEMENT SI :

  • la fr�quence respiratoire passe en-dessous de 16 mvts/min ;

  • les r�flexes rotuliens sont absents ;

  • la diur�se est pass�e en-dessous de 30 ml/h pendant les 4 derni�res heures. 

Se munir d’un antagoniste pr�t � l’emploi 

  • En cas d’arr�t de la respiration :

- faciliter la ventilation (� l’aide d’un masque et d’un ballon, d’un dispositif d’anesth�sie ou par intubation) ;

- injecter lentement 1 g de gluconate de calcium (10 ml d’une solution � 10%) en IV jusqu’� ce que la respiration reprenne pour contrer les effets du sulfate de magn�sium.

 

Encadr� S-4

Modalit�s d’administration du diaz�pam pour la pr�-�clampsie s�v�re et l’�clampsie

Note : N’utiliser du diaz�pam que si l’�tablissement ne dispose pas de sulfate de magn�sium.

Administration par voie intraveineuse

 

Dose de charge

  • Injecter lentement 10 mg de diaz�pam par voie intraveineuse en 2 minutes.

  • Si les convulsions reprennent, renouveler l’injection.

Dose d’entretien 

  • Perfuser 40 mg de diaz�pam dilu�s dans 500 ml de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) de fa�on � obtenir une s�dation tout en maintenant l’�tat de veille.

  • Si les doses administr�es exc�dent 30 mg en 1 h, la patiente risque une d�pression respiratoire :

- Si n�cessaire, faciliter la ventilation (� l’aide d’un masque et d’un ballon, d’un dispositif d’anesth�sie ou par intubation).

- Ne pas administrer plus de 100 mg de diaz�pam en 24 h.

Administration par voie rectale

  • Administrer le diaz�pam par voie rectale en cas d’impossiblilit� par voie veineuse. Pour la dose de charge, administrer 20 mg avec une seringue de 10 ml. Retirer l’aiguille, lubrifier la seringue et l’enfoncer � moiti� dans le rectum. Injecter le contenu, laisser la seringue en place et maintenir les fesses de lapatiente serr�es pendant 10 minutes pour �viter l’expulsion du produit. Une autre solution consiste � instiller la solution dans le rectum � l’aide d’une sonde.

  • Si les convulsions ne sont pas ma�tris�es dans les 10 minutes, administrer 10 mg suppl�mentaires ou plus, par heure, en fonction du poids de la patiente et de la r�ponse clinique. Se pr�parer � faciliter la ventilation.

 

ANTIHYPERTENSEURS

Si la tension diastolique de la patiente est sup�rieure ou �gale � 110 mm Hg, lui administrer des antihypertenseurs. L’objet de cette pratique est de maintenir la tension diastolique entre 90 et 100 mm Hg afin de pr�venir une h�morragie c�r�brale. L’hydralazine est la m�dication de choix. 

  • Injecter lentement 5 mg d’hydralazine, en IV, toutes les 5 minutes, jusqu’� ce que la tension art�rielle soit redescendue. Renouveler l’op�ration toutes les heures en fonction des besoins ou injecter 12,5 mg d’hydralazine en IM toutes les 2 h, en fonction des besoins.

  • Si l’�tablissement ne dispose pas d’hydralazine, administrer :

- 10 mg de lab�talol en IV.

- Si la r�ponse n’est pas satisfaisante (si la tension diastolique reste sup�rieure � 110 mm Hg) apr�s 10 minutes, injecter 20 mg de lab�talol en IV 

- augmenter la dose � 40 mg puis � 80 mg si les injections ne donnent pas lieu � une r�action satisfaisante au bout de 10 minutes ; 

- OU administrer 5 mg de nif�dipine par voie perlinguale ;

- si la r�ponse n’est pas satisfaisante (si la tension diastolique reste sup�rieure � 110 mm Hg) apr�s 10 minutes, administrer 5 mg suppl�mentaires de nif�dipine, par voie perlinguale. 

Note : Il pourrait exister une interaction entre ces antihypertenseurs et le sulfate de magn�sium qui se traduirait par une hypotension, ce qui suscite des craintes.

ACCOUCHEMENT 

Il convient de proc�der � l’accouchement d�s que la patiente est stabilis�e. Le fait de retarder l’accouchement pour permettre au fœtus d’arriver � maturit� risquerait de mettre en danger la vie de la patiente et celle du fœtus. Il convient par cons�quent de proc�der � l’accouchement sans tenir compte de l’�ge gestationnel. 

Dans les cas de pr�-�clampsie s�v�re, l’accouchement doit avoir lieu dans les 24 heures qui suivent l’apparition des sympt�mes. Dans les cas d’�clampsie, l’accouchement doit avoir lieu dans les 12 heures qui suivent le d�but des convulsions.

 

- s’orienter vers un accouchement par voie basse ;

- si le col est d�favorable (ferme, �pais, ferm�), l’amener � maturation en administrant du misoprostol ou des prostaglandines ou en utilisant une sonde de Foley

Note : Pour pratiquer une c�sarienne, s’assurer que :

Ne pas pratiquer d’anesth�sie locale ou d’anesth�sie � la k�tamine chez les patientes atteintes de pr�-�clampsie ou d’�clampsie

 

SOINS DU POST-PARTUM

  • Il convient de poursuivre le traitement anticonvulsivant pendant les 24 h qui suivent l’accouchement ou la derni�re convulsion, en prenant comme point de d�part le dernier des deux �v�nements.

  • Poursuivre le traitement antihypertenseur tant que la tension diastolique est sup�rieure ou �gale � 110 mm Hg.

  • Continuer � surveiller la diur�se. 

 

EVACUATION VERS UN ETABLISSEMENT DE SOINS TERTIAIRES 

Envisager d’�vacuer les patientes :

  • qui ont une oligurie qui persiste pendant 48 h apr�s l’accouchement ;

  • qui souffrent d’un d�faut de coagulation [par exemple, une coagulopathie (p. S-22) ou un syndrome caract�ris� par une h�molyse, une �l�vation des enzymes h�patiques et une thrombop�nie (syndrome HELLP)] ;

  • qui sont dans le coma si celui-ci se prolonge pendant plus de 24 h apr�s les convulsions.

 

COMPLICATIONS DE L’HYPERTENSION GESTATIONNELLE

Les complications de l’hypertension gestationnelle peuvent entra�ner une issue p�rinatale ou maternelle d�favorable. Parce que ces complications sont souvent difficiles � traiter, il est n�cessaire de s’efforcer de les pr�venir en diagnostiquant les affections suffisamment t�t et en les prenant correctement en charge. Les prestataires de soins doivent �tre conscients du fait que la prise en charge peut elle aussi donner lieu � des complications. Il convient de prendre les complications en charge comme suit :

  • si le retard de croissance fœtale est important, acc�l�rer l’accouchement ;

  • en cas de somnolence croissante ou de coma, redouter une h�morragie c�r�brale et :

- faire baisser lentement la tension art�rielle afin de r�duire le risque d’h�morragie c�r�brale;

- dispenser un traitement de soutien et se pr�parer � evacuer la patiente vers un centre de soins tertiaires ;;

  • si l’�tat de la patiente �voque une insuffisance cardiaque, r�nale ou h�patique, dispenser un traitement de soutien et observer ;

  • lors du test de coagulation, si au bout de 7 minutes le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie ;

  • si on a pos� des voies veineuses et cath�ters, la patiente est expos�e aux infections ; dans ce cas, appliquer les m�thodes de pr�vention des infections et assurer une surveillance �troite pour pouvoir d�tecter d’�ventuels signes d’infection ;

  • si on injecte des solutions intraveineuses � la patiente, elle risque une surcharge circulatoire, c’est pourquoi il convient de consigner strictement les quantit�s de liquide administr�es et la diur�se sur un graphique repr�sentant le bilan hydrique. 

 

HYPERTENSION CHRONIQUE

  • Encourager la patiente � se reposer plus qu’� l’accoutum�e.

  • L’hypertension art�rielle entretient une hypertension chronique de la circulation r�nale et placentaire. Le fait de faire baisser la tension art�rielle se traduit par une diminution de l’irrigation. La tension art�rielle ne doit pas descendre au-dessous du niveau o� elle se trouvait avant la grossesse. Il n’est pas d�montr� que le fait d’administrer un traitement �nergique pour ramener la tension art�rielle � un niveau normal am�liore l’issue pour le fœtus et pour la m�re.

- Si la patiente suivait un traitement antihypertenseur avant la grossesse et que l’hypertension est bien ma�tris�e, poursuivre ce traitement s’il n’est pas contre-indiqu� pendant la grossesse.

- Si la patiente a une tension diastolique sup�rieure ou �gale � 110 mm Hg ou une tension systolique sup�rieure ou �gale � 160 mm Hg ou plus, la traiter avec des antihypertenseurs.

- Si elle pr�sente une prot�inurie ou d’autres signes cliniques ou sympt�mes de pr�-�clampsie, envisager la possibilit� d’une pr�-�clampsie surajout�e et proc�der comme pour une pr�-�clampsie l�g�re.

Note : En fin de grossesse, l’�chographie ne permet pas une datation pr�cise.

- Si le col est favorable (mou, mince et partiellement dilat�), rompre les membranes � l’aide d’une pince � rompre ou d’une pince de Kocher et d�clencher le travail en administrant de l’ocytocine ou des prostaglandines.

- Si le col est d�favorable (ferme, �pais, ferm�), l’amener � maturation en administrant des prostaglandines ou en utilisant une sonde de Foley.

 

TETANOS

Clostridium tetani est susceptible de p�n�trer dans la cavit� ut�rine lors de gestes obst�tricaux, en particulier lors d’avortements pratiqu�s dans de mauvaises conditions de s�curit� ou d’accouchements hors structure m�dicale, r�alis�s avec des instruments septiques ou par des personnes ayant les mains sales. En g�n�ral, chez le nouveau-n� l’infection est provoqu�e par l’utilisation d’instruments septiques pour couper le cordon ou par l’application sur l’ombilic de pansements traditionnels faits � base de substances contamin�es. Il convient de commencer le traitement le plus t�t possible.

  • Ma�triser les spasmes en injectant lentement 10 mg de diaz�pam en IV, en 2 minutes. Si les spasmes sont violents, il peut �tre n�cessaire de curariser la patiente et de la mettre sous ventilation assist�e. Il est possible que cette op�ration ne soit r�alisable que dans un centre de soins tertiaires.

  • Dispenser les soins g�n�raux :

- soigner la patiente dans une pi�ce calme et la surveiller attentivement ;

- �viter les stimuli inutiles ;

- veiller � l’hydrater et � l’alimenter ;

- traiter toute surinfection.

  • Lui administrer 3 000 unit�s d’antitoxine t�tanique en IM pour neutraliser la toxine absorb�e.

  • Emp�cher une production suppl�mentaire de toxine :

- retirer l’�l�ment qui a provoqu� l’infection (par exemple, les tissus infect�s qui se trouvent dans la cavit� ut�rine suite � un avortement septique) ;

- injecter 2 000 000 unit�s de benzylp�nicilline en IV, toutes les 4 h, pendant 48 h, puis administrer 500 mg d’ampicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 10 jours. 

Encadr� S-5 

Vaccination antit�tanique 

Lorsque la femme enceinte est activement immunis�e, les anticorps passent � travers le placenta et prot�gent ainsi le fœtus. On consid�re qu’une femme est prot�g�e lorsqu’elle a re�u deux doses de vaccin antit�tanique � un intervalle d’au moins 4 semaines et que la derni�re dose a �t� administr�e au moins 4 semaines avant la fin de la grossesse. Il convient de faire une injection de rappel aux femmes ayant re�u une vaccination compl�te (cinq injections) plus de 10 ans avant la grossesse en cours. En g�n�ral, il est recommand� de faire une injection de rappel � chaque grossesse. 

Si une femme vaccin�e a subi un avortement dans de mauvaises conditions de s�curit� ou un accouchement dans de mauvaises conditions d’hygi�ne, lui faire une injection de rappel de 0,5 ml d’anatoxine t�tanique en IM. Si elle n’a pas �t� vaccin�e auparavant, lui injecter 1 500 unit�s de s�rum antit�tanique en IM puis, apr�s 4 semaines, lui faire une injection de rappel de 0,5 ml d’anatoxine t�tanique en IM. 

 

EPILEPSIE

Les femmes �pileptiques peuvent avoir des crises convulsives pendant la grossesse. Comme beaucoup de maladies chroniques, pendant la grossesse, l’�pilepsie s’aggrave chez certaines femmes et s’am�liore chez d’autres. Cependant, chez la majorit� des femmes, la grossesse n’a pas d’effet sur l’�pilepsie.

  • Observer attentivement la patiente. En g�n�ral, les femmes atteintes d’�pilepsie ont plus de risques que les autres de :

- d�velopper une hypertension gestationnelle ;

- entrer en travail pr�matur�ment ;

- mettre au monde des enfants de faible poids ;

- avoir des enfants atteints de malformations cong�nitales ;

- voir leur enfant mourir pendant la p�riode p�rinatale.

  • Tenter de ma�triser l’�pilepsie en utilisant la plus petite dose possible d’un seul m�dicament. Eviter d’administrer des m�dicaments provoquant des malformations cong�nitales (par exemple, l’acide valpro�que) en d�but de grossesse.

  • Si la patiente a des convulsions, lui injecter lentement 10 mg de diaz�pam en IV sur 2 minutes. Renouveler l’injection si les convulsions reprennent apr�s 10 minutes.

  • Si les convulsions se poursuivent (�tat de mal �pileptique), diluer 1 g de ph�nyto�ne (environ 18 mg/kg) dans 50 � 100 ml de s�rum physiologique (la concentration finale ne doit pas exc�der 10 mg/ml) et injecter cette solution � la patiente, en perfusion, en 30 minutes. 

Note : N’utiliser que du s�rum physiologique pour diluer la ph�nyto�ne. Avec toutes les autres solutions intraveineuses, la ph�nyto�ne cristallise.

- Rincer la tubulure de perfusion avec du s�rum physiologique avant et apr�s l’injection de ph�nyto�ne.

- Ne pas injecter la ph�nyto�ne � raison de plus de 50 mg/min compte tenu des risques d’arythmie cardiaque, d’hypotension et de d�pression respiratoire. 

- Administrer la totalit� de la solution dans l’heure qui suit sa pr�paration.

  • Si on sait que la patiente est �pileptique, lui donner la m�dication qu’elle prenait jusque-l�. La suivre r�guli�rement et adapter les doses � la r�ponse clinique.

  • Si on sait que la patiente est �pileptique mais qu’elle n’arrive pas � se souvenir des m�dicaments qu’elle prend habituellement, lui administrer 100 mg de ph�nyto�ne par voie orale, trois fois par jour. La suivre r�guli�rement et adapter les doses � son �tat clinique.

  • Les anticonvulsivants peuvent engendrer une carence en acide folique. Pendant la grossesse, administrer 600 μg d’acide folique par voie orale, une fois par jour, en parallele avec le traitement anti�pileptique.

  • La ph�nyto�ne peut g�n�rer chez le nouveau-n� une carence en facteurs de coagulation vitamine K-d�pendants. On peut r�duire cette carence en injectant � l’enfant 1 mg de vitamine K en IM.

  • Il est recommand� de proc�der � une �valuation des causes sous-jacentes des convulsions si leur survenue est r�cente. Il se peut que cette op�ration ne soit r�alisable qu’au niveau de soins tertiaires. 

 

PALUDISME SEVERE/COMPLIQUE

Pendant la grossesse, il arrive que l’on diagnostique � tort un paludisme s�v�re comme �tant une �clampsie. Si une femme enceinte vivant dans une r�gion impalud�e a de la fi�vre, des c�phal�es ou des convulsions et que l’on ne peut pas exclure la possibilit� du paludisme, il est essentiel de la traiter � la fois contre le paludisme et contre l’�clampsie

 

Les femmes enceintes atteintes de paludisme s�v�re sont particuli�rement sujettes au risque d’hypoglyc�mie, d’œd�me pulmonaire, d’an�mie et de coma. 

 

ANTIPALUDIQUES

Dans de nombreux pays, la quinine reste la m�dication de premi�re intention et peut �tre utilis�e sans danger tout au long de la grossesse. Lorsqu’ils sont disponibles, l’art�sunate injectable en IV et l’art�m�ther injectable en IM constituent les m�dicaments de choix au cours des deuxi�me et troisi�me trimestres. En ce qui concerne leur utilisation au premier trimestre, il faut mettre en balance les avantages que ces produits peuvent avoir par rapport � la quinine (ils sont mieux tol�r�s, causent une hypoglyc�mie moins importante) et le manque relatif de donn�es quant � l’issue des grossesses.

 

DICHLORHYDRATE DE QUININE 

DOSE DE CHARGE

  • Injecter 20 mg de dichlorhydrate de quinine par kg dilu�s dans une solution intraveineuse (solution de dextrose � 5%, s�rum physiologique ou Ringer lactate) en perfusion, en 4 heures :

- ne jamais injecter de quinine en bolus intraveineux ;

- si l’on sait avec certitude que la patiente a pris une dose de quinine suffisante (1,2 g) dans les 12 h pr�c�dentes, ne pas lui donner de dose de charge et commencer directement par la dose d’entretien (voir ci-dessous) ;

- si l’histoire du traitement est inconnue ou peu claire, injecter la dose de charge de quinine ;

- diluer la quinine dans 100 � 500 ml de solution intraveineuse en fonction du bilan hydrique.

  • Attendre 4 h avant d’injecter la dose d’entretien. 

 

DOSE D’ENTRETIEN

  • Injecter 10 mg de dichlorhydrate de quinine par kg, en perfusion, en 4 h. Renouveler la perfusion toutes les 8 h (c’est-�-dire  : perfusion de quinine pendant 4 h, puis 4 h sans perfusion, puis perfusion de quinine pendant 4 h, etc.).

Note : Surveiller la glyc�mie toutes les heures tout au long de la perfusion de quinine, pour s’assurer que la patiente n’est pas en hypoglyc�mie.

  • Observer la posologie d’entretien jusqu’� ce que la patiente reprenne connaissance et soit capable d’avaler puis lui administrer :

- 10 mg de dichlorhydrate de quinine ou de sulfate de quinine par kg, par voie orale, toutes les 8 h, jusqu’au septi�me jour inclus (� partir du d�but du traitement) ; 

- OU dans les r�gions o� ce traitement est efficace, administrer 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine en une seule fois.

 

$ARTESUNATE INTRAVEINEUX 

DOSE DE CHARGE

  • Le premier jour, injecter 2,4 mg d’art�sunate par kg en un seul bolus intraveineux. 

DOSE D’ENTRETIEN

  • A partir du deuxi�me jour, injecter quotidiennement 1,2 mg d’art�sunate par kg en un seul bolus.

  • Observer la posologie d’entretien jusqu’� ce que la patiente reprenne connaissance et soit capable d’avaler, puis lui administrer quotidiennement 2 mg d’art�sunate par kg, par voie orale, jusqu’au septi�me jour inclus (� partir du d�but du traitement). 

 

ARTEMETHER INTRAMUSCULAIRE 

DOSE DE CHARGE

  • Le premier jour, injecter 3,2 mg d’art�m�ther par kg, en IM, en une seule fois. 

DOSE D’ENTRETIEN

  • A partir du deuxi�me jour, injecter 1,6 mg d’art�m�ther par kg, en IM, une fois par jour.

  • Observer la posologie d’entretien jusqu’� ce que la patiente reprenne connaissance et soit capable d’avaler, puis lui administrer quotidiennement 2 mg d’art�sunate par kg, par voie orale, jusqu’au septi�me jour inclus (� partir du d�but du traitement).

 

CONVULSIONS

 

PHENYTOINE

DOSE DE CHARGE

  • Diluer 1 g de ph�nyto�ne (environ 18 mg/kg) dans 50 � 100 ml de s�rum physiologique (la concentration finale ne doit pas exc�der 10 mg/ml) et injecter cette solution � la patiente, en perfusion, en 30 minutes.

Note : N’utiliser que du s�rum physiologique pour diluer la ph�nyto�ne. Avec toutes les autres solutions intraveineuses, la ph�nyto�ne cristallise.

- Rincer la tubulure de perfusion avec du s�rum physiologique avant et apr�s l’injection de ph�nyto�ne. 

- Ne pas injecter la ph�nyto�ne � raison de plus de 50 mg/min compte tenu des risques d’arythmie cardiaque, d’hypotension et de d�pression respiratoire. 

- Administrer la totalit� de la solution dans l’heure qui suit sa pr�paration.

DOSE D’ENTRETIEN

  • Administrer lentement 100 mg de ph�nyto�ne par voie intraveineuse, en 2 minutes ou par voie orale toutes les 8 h, en commen�ant au moins 12 h apr�s avoir inject� la dose de charge. 

 

BILAN HYDRIQUE

  • Consigner strictement les quantit�s de liquide administr�es et la diur�se sur un graphique repr�sentant le bilan hydrique afin de s’assurer qu’il n’y a pas de surcharge hydrique. Evaluer r�guli�rement l’�tat clinique de la patiente.

Note : Les femmes atteintes de paludisme s�v�re sont sujettes � la surcharge hydrique.

  • Si un œd�me pulmonaire appara�t

- redresser la patiente ;

- lui administrer 4 l d’oxyg�ne par minute � l’aide d’un masque ou d’une sonde nasale ;

- lui injecter 40 mg de furos�mide en IV, en une seule fois.

  • Si la diur�se est faible (inf�rieure � 30 ml/h) :

- mesurer la cr�atinin�mie ;

- r�hydrater la patiente en lui injectant une solution intraveineuse (s�rum physiologique, Ringer lactate).

  • Si la diur�se n’augmente pas, injecter 40 mg de furos�mide en IV, en une seule fois et surveiller la diur�se.

  • Si la diur�se reste faible (inf�rieure � 30 ml/h pendant 4 h cons�cutives) et que la cr�atinin�mie est sup�rieure � 2,9 mg/dl, transf�rer la patiente dans un centre de soins tertiaires o� l’on prendra en charge l’insuffisance r�nale. 

 

HYPOGLYCEMIE

L’hypoglyc�mie est fr�quente et peut survenir � tout moment au cours de la maladie, en particulier une fois que le traitement � la quinine a �t� entam�. Il arrive qu’elle soit asymptomatique.

  • Surveiller la glyc�mie en proc�dant � un test sur bandelette r�active toutes les 4 h. 

Note : Si on administre de la quinine � la patiente par voie intraveineuse, surveiller sa glyc�mie toutes les heures.

  • Si une hypoglyc�mie est d�tect�e, injecter 50 ml de solution de dextrose � 50% en IV, puis poursuivre en perfusant 500 ml de solution de dextrose (� 5 ou 10%) en 8 h. 

Note : Surveiller la glyc�mie et adapter la perfusion.

 

ANEMIE

 Le paludisme compliqu� s’accompagne souvent d’une an�mie.

  • Surveiller quotidiennement le taux d’h�moglobine.

  • Transfuser en fonction des besoins.

  • Surveiller le bilan hydrique.

  • Administrer 20 mg de furos�mide par voie intraveineuse ou orale avec chaque unit� de sang.

  • A sa sortie, donner � la patiente 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 �g d’acide folique � prendre par voie orale, une fois par jour.

 

Haut de la page

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

 The Mother and Child Health and Education Trust Programmes | Resources | India | Partners | Site Map | About Us | Contact Us top of page

Feedback Form