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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


Rupture pr�matur�e des membranes

PROBLEME

  • Ecoulement vaginal aqueux apr�s 22 semaines de grossesse.

PRISE EN CHARGE GENERALE

  • V�rifier, dans la mesure du possible, l’exactitude de l’�ge gestationnel estim�.

  • Utiliser un sp�culum d�sinfect� pour examiner l’�coulement vaginal (quantit�, couleur, odeur) et exclure l’hypoth�se d’une incontinence urinaire.

Si la patiente se plaint de saignements en fin de grossesse (apr�s 22 semaines), ne pas faire de toucher vaginal.

 

DIAGNOSTIC

Tableau S-20

Diagnostic d'un �coulement vaginal

Signe d'appel et autres sympt�mes et signes cliniques g�n�ralement pr�sents

Sympt�mes et signes cliniques parfois pr�sents

Diagnostic probable

• Ecoulement vaginal aqueux

• �panchement soudain de liquide ou fuites intermittentes

• liquide visible � l'orifice vulvaire

• absence de contractions ut�rines dans l'heure qui suit le d�but de l'�coulement

rupture pr�matur�e des membranes

• Ecoulement vaginal aqueux et naus�abond apr�s 22 semaines

• Fi�vre/frissons

• Douleurs abdominales

• �coulement ant�rieur de liquide

• ut�rus sensible

• rythme cardiaque foetal rapide

• saignement vaginal l�gera

amniotite

• Leucorrh�e naus�abondes

• Pas d'�coulement ant�rieur de liquide

• d�mangeaisons 

• leucorrh�es spumeuses/cas�euses

• douleurs abdominales

• dysurie

vaginite/cerviciteb

• Saignement vaginal

• douleurs abdominales 

• disparition des mouvements foetaux

• saignement vaginal important et prolong�

h�morragie de l'ant�partum

• Mucus teint� de sang (expulsion du bouchon muqueux) ou �coulement vaginal aqueux

• dilatation et effacement du col

• contractions

travail � terme possible

ou 

travail pr�matur� possible

a Saignement l�ger : il faut plus de 5 minutes pour qu’une garniture ou un linge propre soient compl�tement souill�s de sang. 

b D�terminer l’affection et traiter comme il convient.

 

PRISE EN CHARGE

RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES

La rupture pr�matur�e des membranes (RPM) est une rupture des membranes ant�rieure au d�but du travail. Elle peut avoir lieu soit alors que le fœtus est encore immature (avant le terme, soit avant 37 semaines) soit une fois que le fœtus est mature (� terme).

 

CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

L’odeur caract�ristique du liquide amniotique peut confirmer le diagnostic.

Si la rupture des membranes n’est pas r�cente ou si l’�coulement est progressif, il peut �tre difficile de confirmer le diagnostic. Dans ce cas :

  • placer une garniture p�riodique sous la vulve et examiner l’apparence et l’odeur du liquide absorb� au bout d’une heure ;

  • faire un examen vaginal avec un sp�culum d�sinfect� :

- on peut voir du liquide sourdre du col ou baigner le cul-de-sac post�rieur ;

- demander � la patiente de tousser, ce qui peut provoquer un �coulement de liquide.

Ne pas faire de toucher vaginal, cela ne permettrait pas d’�tablir le diagnostic plus facilement et risquerait d’engendrer une infection.

 

  • Dans la mesure du possible, r�aliser les tests indiqu�s ci-dessous :

- Le test sur papier r�actif � la nitrazine repose sur le fait que les s�cr�tions vaginales et urinaires sont acides alors que le liquide amniotique est alcalin. Il consiste � prendre un morceau de papier r�actif avec une pince et � le mettre au contact du liquide recueilli sur la lame du sp�culum. Si le papier passe du jaune au bleu, cela indique que le liquide est alcalin (liquide amniotique). La pr�sence de sang de m�me que certaines infections vaginales peuvent donner des r�sultats faussement positifs.

- Le test de cristallisation, quant � lui, consiste � �taler un �chantillon de liquide sur une lame et � le laisser s�cher, puis � l’examiner au microscope. On reconna�t le liquide amniotique au fait qu’il cristallise et peut prendre la forme de feuilles de foug�re. Il n’est pas rare qu’on obtienne des r�sultats faussement n�gatifs. 

PRISE EN CHARGE

  • Un saignement vaginal associ� � des douleurs abdominales intermittentes ou constantes, doit faire redouter un h�matome r�troplacentaire.

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection (fi�vre, �coulement vaginal naus�abond), administrer les antibiotiques indiqu�s pour l’amniotite.

  • Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection et que la grossesse a moins de 37 semaines (date avant laquelle il est tr�s probable que les poumons fœtaux soient immatures) :

- lui administrer des antibiotiques pour r�duire le risque de morbidit� infectieuse maternelle et n�onatale et pour retarder l’accouchement, soit

- 250 mg d’�rythromycine par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours ; 

- PLUS 500 mg d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour,
pendant 7 jours ; 

- dans la mesure du possible, envisager de la transf�rer dans le service le plus comp�tent pour s’occuper du nouveau-n� ; 

- administrer des cortico�des � la patiente pour favoriser la maturation pulmonaire fœtale,
soit :

- 2 doses de 12 mg de b�tam�thasone en IM, � 24 h d’intervalle ;

- OU 4 doses de 6 mg de dexam�thasone en IM, � 12 h d’intervalle ; 

Note : Ne pas administrer de cortico�des si la patiente pr�sente un tableau infectieux franc.

- d�clencher le travail en administrant de l'ocytocine � 37 semaines et donner une prophylaxie antibiotique afin de r�duire l'infection n�onatale par streptocoque du groupe B m�me lorsque la patiente a d�j� re�u des antibiotiques:

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G en IV toutes les 6 h jusqu'� l'accouchement

- 2 g d'ampicilline en IV toutes les 6 h jusqu'� l'accouchement

- en pr�sence de contractions palpables et de l’expulsion de mucus teint� de sang, penser � un travail pr�matur�.

  • Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection et que la grossesse a 37 semaines ou plus :

- si les membranes sont rompues depuis plus de 18 h, administrer des antibiotiques prophylactiques afin de r�duire le risque d’infection � streptocoques du groupe B chez le nouveau-n�,  (voir dosages ci-dessus). Si la patiente ne pr�sente toujours pas de signe d'infection apr�s l'accouchement, cesser l'antibioth�rapie ;

 - examiner le col

- si le col est favorable (mou, mince, partiellement dilat�), d�clencher le travail en administrant de l’ocytocine � la patiente ;

- si le col est d�favorable (ferme, �pais, ferm�), l’amener � maturation � l’aide de prostaglandines et faire une perfusion d’ocytocine ou pratiquer une c�sarienne

AMNIOTITE

 - 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

 - PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h ;

- si la patiente accouche par voie basse, cesser le traitement apr�s l’accouchement ; 

- si une c�sarienne est pratiqu�e, poursuivre le traitement et y ajouter une perfusion de 500 mg de m�tronidazole, toutes les 8 h, jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h.

- si le col est favorable (mou, mince, partiellement dilat�), d�clencher le travail en administrant de l’ocytocine � la patiente ;

- si le col est d�favorable (ferme, �pais, ferm�), l’amener � maturation � l’aide de prostaglandines et faire une perfusion d’ocytocine ou pratiquer une c�sarienne.

Top of page

 

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

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