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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 1 - Principes cliniques


Principes � observer pour les soins op�ratoires

Pendant une intervention quelle qu’elle soit, le m�decin/la sage-femme doit concentrer toute son attention sur la patiente. L’aide op�ratoire ou l’instrumentiste doit concentrer son attention sur l’intervention et sur les besoins du m�decin/de la sage-femme qui la r�alise.

 

PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS PRE-OPERATOIRES

PREPARER LA SALLE D’OPERATION 

S’assurer que : 

  • la salle d’op�ration est propre (elle doit �tre nettoy�e apr�s chaque intervention) ;

  • le mat�riel n�cessaire est disponible, en particulier les m�dicaments et une bouteille d’oxyg�ne ;

  • le mat�riel d’urgence est disponible et en �tat de marche ;

  • il y a suffisamment de blouses chirurgicales pour tous les membres de l’�quipe ;

  • il y a du linge propre ;

  • il y a des consommables st�riles (gants, gaze, instruments) et qu’ils ne sont pas p�rim�s.

 

PREPARER LA PATIENTE A UNE INTERVENTION CHIRURGICALE 

- rechercher des allergies �ventuelles ;

- s'assurer que la patiente a re�u un traitement antit�tanique complet et luis administrer une dose de vaccin antit�tanique si besoins est.

  • Envoyer un pr�l�vement de sang pour dosage de l’h�moglobine ou de l’h�matocrite, groupage sanguin et tests de d�pistage. Commander du sang pour le cas o� une transfusion serait n�cessaire, puis, si besoin est, faire cette transfusion sans attendre.

  • Si n�cessaire, laver la zone � inciser � l’eau et au savon.

  • Ne pas raser la r�gion pubienne car cela accro�t les risques d’infection. Si n�cessaire, il est possible de couper l�g�rement les poils pubiens.

  • Surveiller les signes vitaux (tension art�rielle, pouls, fr�quence respiratoire et temp�rature) et consigner les observations par �crit.

  • Administrer une pr�m�dication adapt�e au mode d’anesth�sie choisi 

  • Administrer un antiacide (30 ml de citrate de sodium � 0,3% ou 300 mg de trisilicate de magn�sium) afin de r�duire l’acidit� gastrique pour le cas o� une aspiration pulmonaire de liquide gastrique se produirait.

  • Si n�cessaire, poser une sonde urinaire et surveiller la diur�se.

  • Veiller � ce que les autres membres de l’�quipe (m�decin/sage- femme, infirmi�re, anesth�siste, aide, etc.) aient les informations n�cessaires.

 

PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS PREOPERATOIRES 

POSITION

Installer la patiente dans une position adapt�e � l’intervention de fa�on � :

  • exposer le champ op�ratoire le mieux possible ;

  • permettre � l’anesth�siste d’acc�der � la patiente sans difficult� ;

  • permettre � l’infirmi�re de contr�ler les signes vitaux et de surveiller les injections intraveineuses et les perfusions ;

  • assurer la s�curit� de la patiente en pr�venant les traumatismes et en maintenant une bonne circulation sanguine ;

  • pr�server sa dignit� et respecter sa pudeur.

Note : Si elle n’a pas encore accouch�, incliner la table d’op�ration sur la gauche ou placer un oreiller ou un linge pli� sous sa hanche droite pour diminuer le risque de choc postural. 

 

LAVAGE DES MAINS AVANT INTERVENTION CHIRURGICALE

  • Retirer tous ses bijoux.

  • Garder les mains au-dessus du niveau du coude, les mouiller soigneusement et les savonner.

  • Savonner en un mouvement circulaire, en commen�ant par le bout des doigts :

 - bien nettoyer entre les doigts ;

 - remonter jusqu’au coude en savonnant puis faire de m�me de l’autre c�t�. 

  • Se rincer les bras l’un apr�s l’autre, en commen�ant par le bout des doigts et en gardant toujours les mains au-dessus du niveau du coude.

  • Frotter pendant 3 � 5 minutes.

  • S�cher chaque main avec une serviette diff�rente. Essuyer en commen�ant par le bout des doigts et en remontant jusqu’au coude puis changer de serviette.

  • Une fois les mains propres, veiller � ne pas les mettre en contact avec des objets (par exemple, mat�riel, blouse de protection) qui ne soient pas d�sinfect�s ou st�riles. Si elles touchent une surface contamin�e, les nettoyer � nouveau.

 

PREPARATION DU CHAMP OPERATOIRE

  • Pr�parer la peau avec un antiseptique (par exemple, iodophores, chlorhexidine) :

- badigeonner trois fois la zone � inciser de solution antiseptique � l’aide d’une pince porte-tampons st�rile ou d�sinfect�e et d’une compresse de coton ou de gaze – si l’on n’utilise pas de pince pour tenir la compresse, il convient de veiller � ne pas contaminer le gant en touchant des zones cutan�es qui n’ont pas �t� pr�par�es ;

- commencer par l’endroit � inciser et travailler en direction de l’ext�rieur en un geste circulaire ;

- une fois arriv� � la limite de la surface � st�riliser, jeter la compresse.

  • Ne jamais revenir au centre de la zone � pr�parer avec la m�me compresse. Garder les bras et les coudes en hauteur et veiller � ce que la blouse ne touche pas la zone � inciser.

  • Une fois le champ op�ratoire pr�par�, couvrir imm�diatement la patiente d’un champ pour �viter la contamination :

- si ce champ est fendu, placer l’ouverture directement sur l’endroit � inciser ;

- le d�plier � distance de la zone � inciser pour �viter la contamination. 

SURVEILLANCE 

Surveiller r�guli�rement l’�tat de la patiente tout au long de l’intervention.

  • Surveiller ses signes vitaux (tension art�rielle, pouls, fr�quence respiratoire), v�rifier son degr� de conscience et �valuer la quantit� de sang qu’elle perd.

  • Consigner les observations sur une fiche de suivi pour que l’on puisse savoir rapidement de quoi la patiente souffre si son �tat s’aggrave.

  • Veiller � ce qu’elle soit bien hydrat�e tout au long de l’op�ration.

 

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 

Traiter la douleur comme il convient tout au long de l’intervention. Une femme qui se sent bien a moins de risque de bouger et de se blesser. Le traitement de la douleur peut passer par :

  • un soutien affectif et des encouragements ;

  • une anesth�sie locale ;

  • une anesth�sie r�gionale (par exemple, une rachianesth�sie) ;

  • une anesth�sie g�n�rale.

 

ANTIBIOTIQUES

 

INCISION 

  • Inciser sur une longueur suffisante pour l’intervention.

  • Inciser avec beaucoup de pr�cautions et proc�der plan par plan.

 

MANIPULATION DES TISSUS

  • Manipuler les tissus avec douceur.

  • Lorsqu’on utilise une pince, il importe, si possible, de ne la serrer qu’au premier cran (un clic). Cela limite la g�ne pour la patiente et la n�crose des tissus cons�cutive � l’intervention et r�duit par cons�quent le risque d’infection. 

 

HEMOSTASE

  • Assurer l’h�mostase tout au long de l’intervention.

  • Les femmes qui font des complications obst�tricales ont souvent de l’an�mie. C’est pourquoi il faut veiller � limiter autant que possible la perte de sang.

 

INSTRUMENTS CHIRURGICAUX, INSTRUMENTS PIQUANTS OU TRANCHANTS ET AIGUILLES

  • Commencer et terminer l’intervention en comptant les instruments, y compris les instruments piquants ou tranchants et les aiguilles, et les compresses :

- faire le compte des instruments � chaque fois qu’on suture une cavit� corporelle (par exemple, l’ut�rus) ;

- apr�s chaque v�rification, inscrire dans le dossier obst�trical que les instruments �taient au complet.

  • Utiliser les instruments, en particulier les instruments piquants ou tranchants et les aiguilles, avec pr�caution pour limiter les risques de blessures. D�limiter des � zones de s�curit� � pour manipuler et passer les instruments, notamment piquants ou tranchants, et les aiguilles :

- utiliser un r�cipient du type haricot pour transporter et faire passer les objets piquants ou tranchants et un porte-aiguilles pour faire passer les aiguilles � suture ;

- une autre solution consiste � faire passer les instruments de ce type en tendant la partie qui sert � les tenir plut�t que la partie piquante ou tranchante.

DRAINAGE

  • Toujours laisser un drain abdominal en place en cas :

- de saignement persistant apr�s une hyst�rectomie ;

- de trouble pr�sum� de la coagulation ; 

- d’infection av�r�e ou pr�sum�e.

  • On peut utiliser un syst�me de drainage aspiratif ou faire passer une lame de Delbet en caoutchouc � travers la paroi abdominale ou le cul-de-sac de Douglas.

  • Retirer le drain ou la lame une fois que l’infection est gu�rie ou que ni pus ni liquide teint� de sang n’ont �t� drain�s depuis 48 h. 

 

SUTURE

  • Choisir la vari�t� et la taille du fil en fonction du tissu � suturer (tableau P-7 ci-dessous). Les tailles sont indiqu�es par le nombre de � 0 �.

- Plus le fil est fin plus le nombre de � 0 � est grand [par exemple, un fil de 000 (3/0) est plus fin qu’un fil de 00 (2/0)] et le fil portant la mention � 1 � a un diam�tre sup�rieur � celui portant la mention � 0 �.

- Un fil qui est trop fin est fragile et risque de se rompre facilement. Inversement, un fil trop �pais risque de provoquer une d�chirure des tissus.

  • Se reporter au chapitre relatif � l’intervention en cours pour les recommandations concernant la vari�t� et la taille du fil � utiliser.

Tableau P-7

Types de fils recommand�s

type de fil

tissu

nombre de noeuds recommand�s

catgut ordinaire trompe de Fallope 3a
catgut chrom� muscle, apon�vrose 3a
sutures polyglycoliques muscle, apon�vrose, peau 4
nylon peau 6
soie peau, intestin 3a

a Ces fils �tant faits de mati�res naturelles, ne pas faire plus de trois nœuds car cela risquerait d’user la suture par frottement et donc de d�tendre le lien.

 

PANSEMENT

Une fois l’intervention termin�e, couvrir la plaie chirurgicale avec un pansement st�rile.

 

PRINCIPES A OBSERVER POUR LES SOINS POST-OPERATOIRES 

PREMIERS SOINS

  • Installer la patiente en position de r�cup�ration :

- l’allonger sur le c�t� avec la t�te l�g�rement en extension afin de d�gager les voies a�riennes ;

- faire passer le bras sup�rieur en avant du corps pour pouvoir v�rifier facilement la tension art�rielle ; 

- lui faire mettre les jambes en flexion, la jambe sup�rieure l�g�rement plus fl�chie que la jambe inf�rieure afin de maintenir l’�quilibre. 

  • Evaluer son �tat imm�diatement apr�s l’intervention : 

- v�rifier les signes vitaux (tension art�rielle, pouls, fr�quence respiratoire) et la temp�rature toutes les 15 minutes pendant la premi�re heure, puis toutes les 30 minutes pendant l’heure suivante ;

- �valuer son degr� de conscience toutes les 15 minutes jusqu’� ce qu’elle soit compl�tement �veill�e. 

Note : Veiller � ce que la patiente soit sous surveillance permanente jusqu’� son r�veil. 

  • Veiller � ce que les voies a�riennes soient d�gag�es et assurer une ventilation suffisante.

  • Transfuser si n�cessaire.

  • Si les signes vitaux deviennent instables ou si l’h�matocrite continue � baisser malgr� la transfusion, ramener rapidement la patiente en salle d’op�ration : il peut y avoir une h�morragie.

 

FONCTIONNEMENT GASTRO-INTESTINAL

G�n�ralement, le syst�me gastro-intestinal recommence � fonctionner rapidement chez les patientes qui ont subi une op�ration obst�tricale. Pour la plupart d’entre elles, lorsqu’il n’y a pas de complications, l’intestin fonctionne � nouveau normalement dans les 12 h qui suivent l’intervention.

  • Si l’intervention s’est pass�e sans complications, donner un r�gime liquide.

  • Si la patiente pr�sentait des signes d’infection, ou si elle a �t� c�saris�e pour cause de dystocie m�canique ou de rupture ut�rine, attendre d’entendre des borborygmes pour lui donner des liquides.

  • D�s qu’elle a des gaz, commencer � lui donner des aliments solides.

  • Si elle est sous perfusion, il convient de maintenir la perfusion jusqu’� ce qu’elle boive correctement. 

  • Si elle doit rester sous perfusion pendant 48 h ou plus, lui perfuser une solution �lectrolytique �quilibr�e (par exemple, 1,5 g de chlorure de potassium dilu� dans 1 litre de solution intraveineuse).

  • Si la perfusion dure plus de 48 h, surveiller l’ionogramme toutes les 48 h. Une perfusion prolong�e peut modifier l’�quilibre �lectrolytique.

  • S’assurer qu’elle mange normalement avant de la laisser quitter l’h�pital.

 

PANSEMENT ET SOINS DE LA PLAIE

Le pansement constitue une barri�re de protection contre les infections durant le processus de cicatrisation aussi appel� � reconstitution de l’�pith�lium �. Laisser le pansement sur la plaie pendant le jour suivant l’intervention pour la prot�ger des infections pendant que l’�pith�lium se reconstitue. Ensuite, ce n’est pas n�cessaire.

  • Si du sang ou du liquide traverse le pansement d’origine, ne pas changer le pansement :

- le renforcer ;

- surveiller la quantit� de sang/liquide perdu en tra�ant le contour de la tache sur le pansement avec un stylo ;

- si le saignement augmente ou si la tache de sang couvre la moiti� du pansement ou plus, retirer le pansement, inspecter la plaie et mettre un autre pansement st�rile.

  • Si le pansement devient l�che, le renforcer avec de l’adh�sif plut�t que de le retirer. Cela lui permet de rester st�rile et r�duit le risque d’infection de la plaie.

  • Pour changer le pansement, utiliser une m�thode garantissant l’asepsie.

  • Pour que la patiente soit autoris�e � quitter l’h�pital, la plaie doit �tre propre et s�che et ne doit pr�senter ni signe d’infection, ni �panchement s�reux.

 

ANALGESIE

Il est important de bien traiter la douleur apr�s une op�ration. Une femme qui souffre beaucoup est une femme qui r�cup�re mal.

Note : Eviter d’administrer des s�datifs en trop grande quantit� car cela r�duirait la mobilit� de la patiente, qui est importante apr�s une op�ration. 

 

SOINS VESICAUX

Pour certaines interventions, une sonde urinaire peut �tre n�cessaire. Le fait de retirer rapidement la sonde r�duit le risque d’infection et encourage la patiente � marcher.

  • Si les urines sont claires, retirer la sonde 8 heures apr�s l’intervention ou apr�s la premi�re nuit post-op�ratoire.

  • Si les urines sont troubles, laisser la sonde en place jusqu’� ce qu’elles soient claires.

  • Apr�s l’op�ration, attendre 48 h pour retirer la sonde s’il y a eu :

- une rupture ut�rine ;

- un travail prolong� ou une dystocique ;

- un œd�me p�rin�al massif ;

- une infection puerp�rale accompagn�e d’une pelvip�ritonite. 

Note : S’assurer que les urines sont claires avant de retirer la sonde.

  • Si la vessie a �t� l�s�e (soit du fait d’une rupture ut�rine, soit au cours d’une c�sarienne ou d’une laparotomie) :

- laisser la sonde � demeure pendant un minimum de 7 jours, et jusqu’� ce que les urines soient claires ;

- si la patiente ne suit pas d�j� une antibioth�rapie, lui donner 100 mg de nitrofuranto�ne par voie orale, une fois par jour jusqu’au retrait de la sonde, � titre de prophylaxie contre une �ventuelle cystite. 

ANTIBIOTIQUES

 

ABLATION DES SUTURES

En cas d’incision abdominale, l’important est de suturer correctement l’apon�vrose. L’ablation des sutures cutan�es peut �tre faite 5 jours apr�s l’intervention.

 

FIEVRE

  • Toute fi�vre (temp�rature sup�rieure ou �gale � 38�C) survenant apr�s une op�ration doit faire l’objet d’une �valuation.

  • Avant d’autoriser la patiente � quitter l’h�pital, s’assurer qu’elle n’a pas de fi�vre depuis
    au moins 24 h.

 

MOBILISATION 

Le fait de marcher facilite la circulation, favorise la respiration profonde et stimule la reprise d’un fonctionnement normal du syst�me gastro-intestinal. Encourager les exercices des pieds et des jambes et autoriser la patiente � se lever le plus t�t possible, g�n�ralement dans les 24 h qui suivent l’intervention.

Top of page

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

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