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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

PROBLEME

  • Une femme enceinte ou en travail a de la fi�vre (temp�rature de 38 �C ou davantage). 

 

PRISE EN CHARGE GENERALE 

  • L’encourager � rester alit�e.

  • L’encourager � boire plus qu’� l’accoutum�e.

  • L’�venter ou la bassiner � l’eau fra�che pour faire baisser sa temp�rature.

DIAGNOSTIC

Tableau 13

Diagnostic d'une fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Signe d'appel et autres sympt�mes et signes cliniques g�n�ralement pr�sents

Sympt�mes et signes cliniques parfois pr�sents

Diagnostic probable

• Dysurie

• Mictions plus fr�quentes et plus imp�rieuses

• douleur v�sicale/sus-pubienne

• douleurs abdominales

cystite

• Dysurie

• Fi�vre oscillante/frissons

• Fr�quence et urgence accrue de la miction

• Douleurs abdominales

• douleur v�sicale/sus-pubienne

• douleur/sensibilit� r�nale

• sensibilit� de la cage thoracique

• anorexie

• naus�es / vommissements

py�lon�phrite aigu�

• Leucorrh�es naus�abondes avant 22 semaines

• Fi�vre

• Ut�rus sensible

• douleurs abdominales basses

• douleur abdominale � la d�compression

• saignement prolong� 

• collection suppur�e au niveau du col

avortement septique

• Fi�vre/frissons

• Ecoulement vaginal aqueux et naus�abond apr�s 22 semaines

• Douleurs abdominales

• �coulement ant�rieur de liquide

• ut�rus sensible

• rythme cardiaque foetal rapide

• saignement vaginal l�ger

amniotite

• Fi�vre

• Dyspn�e

• Toux accompagn�e d'expectorations

• Douleur thoracique

• foyers de condensation massive

• goge congestionn�e

• respiration rapide

• ronchi/r�les ronflants

pneumonie

• Fi�vre

• Frissons

• C�phal�es

• Douleurs musculaires /articulaires

• spl�nom�galie

paludisme simple

• Sympt�me et signes cliniques de paludisme simple

• Coma

• An�mie

• convulsions

• ict�re

paludisme s�v�re ou compliqu�

• Fi�vre

• C�phal�es

• Toux s�che

• Malaises

• Anorexie 

• Spl�nom�galie

• confusion

• stupeur

typho�dea

• Fi�vre

• Malaises

• Anorexie

• Naus�es

• Urines fonc�es et selles d�color�es

• Ict�re

• H�patom�galie

• douleurs musculaires articulaires

• urticaire

• spl�nom�galie

h�patiteb

a Administrer 1 g d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, ou 1 g d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 14 jours. Les traitements de substitution d�pendent de la pharmacor�sistance locale.

b Dispenser un traitement de soutien et observer.

 

PRISE EN CHARGE

INFECTIONS DES VOIES URINAIRES

Partir de l’hypoth�se qu’une infection urinaire int�resse tous les niveaux des voies urinaires, des calices r�naux au m�at ur�tral. 

 

TESTS

On peut d�tecter la pr�sence d’une infection urinaire � l’aide d’un test sur bandelette r�active, d’un examen microscopique ou d’une culture d’urine, mais ces tests ne permettent pas de distinguer une cystite d’une py�lon�phrite aigu�.

  • Le test de recherche sur bandelette r�active de la leucocyte- est�rase permet de d�celer la pr�sence de leucocytes dans l’urine. De m�me, le test de recherche de la nitrate r�ductase met en �vidence la pr�sence de nitrite dans l’urine.

  • L’examen microscopique d’un �chantillon d’urine peut r�v�ler la pr�sence de globules blancs en amas, de bact�ries et, parfois, de globules rouges.

  • Enfin, lorsqu’ils sont r�alisables, la culture d’urine et l’antibiogramme permettent d’identifier l’agent pathog�ne et de d�terminer sa sensibilit� aux antibiotiques.

Note : Pour les analyses d’urine, il est n�cessaire d’utiliser un �chantillon recueilli aseptiquement en milieu de jet afin de minimiser le risque de contamination. 

CYSTITE

La cystite est une infection de la vessie.

- 500 mg d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, pendant 3 jours ;

- OU 1 comprim� de trim�thoprime-sulfam�thoxazole (160 mg/800 mg) par voie orale, deux fois par jour, pendant 3 jours.

  • Si le traitement est sans succ�s, faire si possible une culture d’un �chantillon d’urine et un antibiogramme et traiter avec un antibiotique adapt� � l’agent pathog�ne en cause.

  • Si l’infection r�cidive deux fois ou plus :

- faire si possible une culture d’urine avec antibiogramme et traiter avec un antibiotique adapt� � l’agent pathog�ne en cause ; 

- administrer �galement d’autres antibiotiques par voie orale, une fois par jour, � l’heure du coucher, pendant le reste de la grossesse et les deux premi�res semaines du post-partum, � titre de prophylaxie : 

- 1 comprim� de trim�thoprime-sulfam�thoxazole (160 mg/ 800 mg) ;

 - OU 250 mg d’amoxicilline. 

Note : La prophylaxie est indiqu�e apr�s des infections � r�p�tition, et non apr�s un �pisode unique.

PYELONEPHRITE AIGUE

La py�lon�phrite aigu� est une infection aigu� des voies urinaires sup�rieures, qui int�resse essentiellement le bassinet du rein et peut aussi toucher le parenchyme r�nal.

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS 5 mg de gentamicine par kg, en IV, toutes les 24 h.

  • Une fois que la fi�vre a disparu depuis 48 h, administrer 1 g d’amoxicilline par voie orale, trois fois par jour, jusqu’au quatorzi�me jour inclus (� partir du d�but du traitement).

Note : Normalement une r�ponse clinique doit se produire dans les 48 h. S’il n’y a pas de r�ponse au bout de 72 h, revoir les r�sultats et r�examiner la couverture antibiotique.

  • Administrer d’autres antibiotiques par voie orale, une fois par jour, � l’heure du coucher, pendant le reste de la grossesse et pendant les deux premi�res semaines du post-partum, � titre de prophylaxie :

- 1 comprim� de trim�thoprime-sulfam�thoxazole (160 mg/ 800 mg) ;

- OU 250 mg d’amoxicilline.

  • Veiller � ce que la patiente soit bien hydrat�e, par voie orale ou veineuse.

  • Administrer 500 mg de parac�tamol par voie orale, chaque fois que c’est n�cessaire pour soulager la douleur ou faire baisser la temp�rature.

  • Si la patiente a des contractions palpables et un �coulement vulvaire muqueux teint� de sang, penser � un travail pr�matur�.

 

PALUDISME SIMPLE

Deux esp�ces de parasites du paludisme, P. falciparum et P. vivax, sont responsables de la majorit� des cas. Chez les femmes enceintes, le paludisme symptomatique � falciparum peut provoquer une maladie grave et peut �tre mortel s’il n’est pas d�tect� et trait� suffisamment t�t. Lorsque le paludisme appara�t comme une maladie aigu� accompagn�e de fi�vre, il est difficile de le distinguer avec certitude de nombreuses autres causes de fi�vre selon des crit�res cliniques. Il convient de consid�rer le paludisme comme le diagnostic le plus probable chez une femme enceinte qui a de la fi�vre et qui a �t� expos�e.

  •  Les femmes non immunis�es contre le paludisme (femmes qui vivent dans des zones non impalud�es) sont expos�es aux complications les plus graves du paludisme.

  • Les femmes ayant une immunit� acquise contre le paludisme ont de grands risques de d�velopper une an�mie s�v�re et d’accoucher d’enfants de faible poids. 

TESTS

  • Si l’�tablissement ne dispose pas du n�cessaire pour les tests, commencer le traitement par antipaludiques sur simple pr�somption clinique (par exemple, c�phal�es, fi�vre, douleurs articulaires).

  • Lorsque c’est possible, utiliser les tests suivants pour confirmer le diagnostic :

- Examen microscopique d’une goutte �paisse et d’un frottis sanguin :

- la goutte �paisse permettant de mieux d�tecter la pr�sence de parasites (l’absence de parasite n’exclut pas la possibilit� d’un paludisme) ; et

- le frottis facilitant l’identification de l’esp�ce ou des esp�ces parasitaires. 

- Tests rapides de d�tection des antig�nes. 

PALUDISME A FALCIPARUM

PALUDISME SIMPLE ET AIGU A PLASMODIUM FALCIPARUM

 Le paludisme � falciparum chloroquino-r�sistant est tr�s r�pandu. Il peut �galement r�sister � d’autres m�dicaments (par exemple, � la quinine, � l’association sulfadoxine -pyrim�thamine, � la m�floquine). Par cons�quent, il est important de suivre les directives nationales en mati�re de traitement. La primaquine, la t�tracycline, la doxycycline et l’halofantrine sont contre-indiqu�es pendant la grossesse. Par ailleurs, les informations concernant les associations atovaquone-proguanil et art�m�ther-lum�fantrine sont encore insuffisantes pour en recommander l’utilisation pendant la grossesse. 

 

ZONES DE CHLOROQUINO-SENSIBILITE DE P. FALCIPARUM

  • Administrer 10 mg de chloroquine base par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 2 jours, puis 5 mg/kg le troisi�me jour.

Note : La chloroquine est consid�r�e comme sans danger pendant toute la grossesse.

ZONES DE CHLOROQUINO-RESISTANCE DE P. FALCIPARUM

Tout au long de la grossesse, le paludisme chloroquino-r�sistant peut �tre trait� en associant de la sulfadoxine et de la pyrim�thamine ou avec des sels de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par voie orale. Les divers traitements possibles sont :

  • une prise unique de 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine par voie orale ; 

Note : Ne pas administrer de sulfadoxine-pyrim�thamine � la patiente si elle est allergique aux sulfamides. 

  • OU 10 mg de sel de quinine par kg, par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours. 

Note : S’il n’est pas possible d’observer le traitement � la quinine pendant 7 jours ou si les effets secondaires sont s�v�res, administrer le traitement pendant un minimum de trois jours, PLUS 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine par voie orale, en une seule fois, le premier jour du traitement (si l’association sulfadoxine-pyrim�thamine est efficace ; consulter les directives nationales).

Il est �galement possible d’utiliser de la m�floquine pour traiter le paludisme symptomatique � falciparum pendant la grossesse, si le traitement � base de quinine ou de sulfadoxine-pyrim�thamine est inadapt� pour des questions de pharmacor�sistance ou de contre-indications personnelles.

Note : Il convient que les cliniciens �tudient soigneusement la question de l’utilisation de m�floquine en d�but de grossesse compte tenu du manque relatif d’informations dont on dispose pour l’instant quant � l’innocuit� de ce produit pendant le premier trimestre de la grossesse :

  • dans les zones o� les parasites sont sensibles � la m�floquine, administrer 15 mg de m�floquine par kg, par voie orale, en une seule fois ;

  • dans les zones d’�mergence de la r�sistance � la m�floquine, administrer d’abord 15 mg de m�floquine par kg, par voie orale, puis 10 mg/kg 24 h plus tard. 

 

ZONES DE PALUDISME A FALCIPARUM MULTIRESISTANT

Dans certaines r�gions, le paludisme � falciparum est multir�sistant (� la chloroquine, � l’association sulfadoxine-pyrim�thamine et � la quinine ou � la m�floquine), ce qui limite les possibilit�s en mati�re de traitement. Consulter les directives nationales en la mati�re. Les divers traitements possibles sont :

  • 10 mg de sel de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par kg, par voie orale, trois fois par jour pendant 7 jours ; 

  • OU 10 mg de sel de quinine par kg, par voie orale, trois fois par jour, pendant 7 jours, PLUS 300 mg de clindamycine, quatre fois par jour, pendant 5 jours ; 

Note : On peut recourir � l’association de quinine et de clindamycine dans les zones de r�sistance � la quinine. 

  • OU 4 mg d’art�sunate par kg, par voie orale, en une dose de charge fractionn�e le premier jour, puis 2 mg/kg une fois par jour, par voie orale, pendant 6 jours. 

Note : On peut utiliser l’art�sunate pendant le deuxi�me et le troisi�me trimestre pour traiter le paludisme simple mais les informations concernant ce produit sont encore insuffisantes pour en recommander l’utilisation au premier trimestre. Toutefois, s’il n’y a pas d’autre solution, on peut utiliser de l’art�sunate au premier trimestre. 

PALUDISME A PLASMODIUM VIVAX 

ZONES DE CHLOROQUINO-SENSIBILITE DE P. VIVAX

Dans les r�gions o� P. vivax et P. falciparum ou P. vivax seul sont sensibles � la chloroquine, la chloroquine seule constitue le traitement de choix. Dans les r�gions o� P. falciparum est chloroquino-r�sistant, traiter comme une infection mixte.

  • Administrer 10 mg de chloroquine par kg, par voie orale, une fois par jour, pendant 2 jours, puis 5 mg/kg, par voie orale, le troisi�me jour.

 

ZONES DE RESISTANCE DE P. VIVAX A LA CHLOROQUINE

Une r�sistance de P. vivax � la chloroquine a �t� signal�e dans plusieurs pays et les informations dont on dispose actuellement pour d�terminer le traitement optimal sont limit�es. Avant d’envisager de donner des traitements de deuxi�me intention dans les cas o� le traitement � la chloroquine a �t� sans succ�s, le clinicien doit s’assurer que l’�chec ne r�sulte ni d’une non-observation du traitement, ni d’une nouvelle infection par P. falciparum.  S’il n’est pas possible de faire un test diagnostique, traiter comme une infection mixte (voir ci-apr�s). Les divers traitements possibles en cas de chloroquino-r�sistance av�r�e de P. vivax sont :

  • 10 mg de sel de quinine (dichlorhydrate ou sulfate) par kg, par voie orale, deux fois par jour pendant 7 jours ; 

Note : La dose de quinine est inf�rieure � celle qui est utilis�e pour le paludisme � falciparum : il est donc essentiel de bien diagnostiquer l’esp�ce en cause.

  • OU une prise unique de 15 mg de m�floquine par kg, par voie orale ; 

  • OU une prise unique de 3 comprim�s de sulfadoxine-pyrim�thamine par voie orale ;

Note : En g�n�ral, l’association sulfadoxine-pyrim�thamine n’est pas recommand�e parce qu’elle a un m�canisme d’action lent sur P. vivax

  • OU 4 mg d’art�sunate par kg, par voie orale, en une dose de charge fractionn�e le premier jour, puis 2 mg/kg, une fois par jour, pendant 6 jours. 

 

TRAITEMENT DES RECRUDESCENCES DU PALUDISME A P. VIVAX

P vivax peut rester dans le foie � l’�tat quiescent. De temps en temps, les hypnozo�tes h�patiques sont lib�r�s dans le sang et provoquent une nouvelle infection symptomatique � P. vivax. La primaquine est un bon rem�de contre ces recrudescences. Toutefois, elle ne doit pas �tre utilis�e pendant la grossesse mais uniquement apr�s l’accouchement. La posologie varie d’une r�gion � une autre. Se conformer aux directives nationales en la mati�re. 

 

ZONES DE PALUDISME MIXTE A P. FALCIPARUM ET P. VIVAX

Dans les zones d’infection mixte, la proportion des esp�ces plasmodiales et leur pharmacosensibilit� sont variables. Il est donc essentiel de suivre les directives nationales en mati�re de traitement. Si le diagnostic est pos� suite � un examen microscopique, il est possible de prescrire un traitement sp�cifique. Dans le cas contraire, il y a deux possibilit�s :

  • partir de l’hypoth�se que l’infection est due � P. falciparum et traiter en cons�quence (suivre les directives nationales) ;

  • dans les r�gions o� P. falciparum est chloroquino-r�sistant mais sensible � l’association sulfadoxine-pyrim�thamine et o� P. vivax est sensible � la chloroquine, administrer un traitement associant chloroquine et sulfadoxine-pyrim�thamine en respectant la posologie habituelle.

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

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