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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

PROBLEMES

  • Le nouveau-n� pr�sente des sympt�mes de souffrance s�v�re :

- absence de respiration ou pr�sence de hoquets espac�s ;

- respiration difficile (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire) ;

- cyanose (coloration bleut�e) ;

- enfant pr�matur� ou de poids tr�s faible � la naissance (�ge gestationnel inf�rieur � 32 semaines ou poids inf�rieur � 1500 g) ; 

- absence de r�activit� ;

- hypothermie (temp�rature axillaire inf�rieure � 36,5 �C) ;

- convulsions.

  • Le nouveau-n� pr�sente d’autres affections ou probl�mes devant faire l’objet d’une attention particuli�re en salle de naissance :

- un poids faible � la naissance (entre 1500 et 2500 g) ; 

- un risque d’infection bact�rienne chez un nouveau-n� apparemment normal lorsqu’il y a eu rupture pr�matur�e ou prolong�e des membranes ; 

- un risque de syphilis cong�nitale chez le nouveau-n� lorsque le test s�rologique de la m�re est positif ou lorsque celle-ci pr�sente des sympt�mes de syphilis. 

PRISE EN CHARGE IMMEDIATE

Trois situations demandent une prise en charge imm�diate : l’absence de respiration (ou la pr�sence de hoquets espac�s, la cyanose (coloration bleut�e) ou une respiration difficile.

 

ABSENCE DE RESPIRATION OU HOQUETS ESPAC�S

PRISE EN CHARGE GENERALE

 

REANIMATION  

Encadr� S-8

 Mat�riel de r�animation 

Afin d’�viter de perdre du temps dans les situations d’urgence, il est vital de s’assurer que le mat�riel est en bon �tat avant d’avoir � s’en servir :

  • v�rifier qu’on dispose de masques � la bonne taille en se fondant sur la taille que devrait faire l’enfant (taille 1 pour un nouveau-n� de poids normal et taille 0 pour un enfant de petite taille) ;

  • ajuster le masque en assurant son �tanch�it� avec la paume de la main et presser le ballon :

- si l’on sent une pression contre sa main, c’est que le ballon produit la pression n�cessaire ; 

- si le ballon se regonfle lorsqu’on desserre la prise, c’est qu’il fonctionne correctement. 

 

DEGAGEMENT DES VOIES AERIENNES

  • Installer l’enfant (figure ci-dessous) :

- l’allonger sur le dos ; 

- positionner la t�te l�g�rement en extension pour d�gager les voies a�riennes ;

- veiller � ce qu’il reste bien envelopp� ou couvert, � l’exception du visage et du haut du torse.

Figure S-28

Bonne position de la t�te pour la ventilation - noter que le cou est moins en extension que chez l'adulte

 

  • D�gager les voies a�riennes en aspirant les mucosit�s, d’abord dans la bouche, puis dans les fosses nasales. Si la bouche ou le nez de l’enfant contiennent du sang ou du m�conium, les aspirer imm�diatement afin d’emp�cher l’enfant de les inhaler.

Note : Ne pas aspirer les mucosit�s au fond de la gorge car cela risquerait d’entra�ner un ralentissement cardiaque ou un arr�t respiratoire chez l’enfant.

  • R�examiner l’enfant :

- s’il crie ou commence � respirer, il n’y a pas lieu de faire quoi que ce soit d’autre dans l’imm�diat et il convient ensuite de lui prodiguer les premiers soins n�onatals ;

- s’il ne respire toujours pas, commencer la ventilation (voir ci- dessous).

VENTILATION DU NOUVEAU-NE

  • V�rifier � nouveau la position de l’enfant. Le cou doit �tre en l�g�re extension (figure S-28, voir ci-dessus).

  • Positionner le masque et en v�rifier l’�tanch�it� (figure S-29, ci-dessous) :

- appliquer le masque sur le visage de l’enfant, de fa�on � ce qu’il recouvre le menton, la bouche et le nez ;

- cr�er une �tanch�it� entre le masque et le visage de l’enfant ;

- presser le ballon avec deux doigts seulement ou avec la main tout enti�re, en fonction de la taille du ballon ;

- v�rifier l’�tanch�it� du masque en ventilant � deux reprises et en regardant si la poitrine se soul�ve.

Figure S-29

Ventilation au ballon et au masque

  • Une fois le masque bien ajust� et le mouvement de la cage thoracique �tabli, ventiler l’enfant. Observer un rythme correct (environ 40 mvts/min) et une pression ad�quate (regarder si la poitrine se soul�ve et s’abaisse ais�ment).

- Si la poitrine de l’enfant se soul�ve, la pression de ventilation est probablement suffisante. 

- Si la poitrine de l’enfant ne se soul�ve pas

- aspirer � nouveau la bouche et le nez de l’enfant pour retirer le mucus, le sang ou le m�conium qui obstruent les voies a�riennes.

- v�rifier � nouveau la position de l’enfant (figure S-28) et, le cas �ch�ant, la corriger ; 

- r�ajuster le masque afin d’en am�liorer l’�tanch�it� ; 

- presser le ballon avec plus de force afin d’augmenter la pression de ventilation ;

  • Si on a donn� de la p�thidine ou de la morphine � la m�re avant l’accouchement, envisager d’administrer de la naloxone au nouveau-n� une fois que les signes vitaux seront pr�sents (encadr� S-9).

  • Ventiler l’enfant pendant 1 minute puis arr�ter et v�rifier rapidement s’il respire spontan�ment :

- s’il respire normalement (30 � 60 mvts/min), ne pr�sente pas de tirage intercostal et n’�met pas de geignement expiratoire pendant 1 minute, il n’est plus n�cessaire de le r�animer et il convient ensuite de lui prodiguer les premiers soins n�onatals ;

- s’il ne respire pas ou s’il a une respiration faible, poursuivre la ventilation jusqu’� ce qu’une respiration spontan�e s’�tablisse.

  • Si l’enfant crie, arr�ter la ventilation et continuer � observer sa respiration pendant 5 minutes une fois qu’il a cess� de pleurer :

- s’il respire normalement (30 � 60 mvts/min), ne pr�sente pas de tirage intercostal et n’�met pas de geignement expiratoire pendant 1 minute, il n’est plus n�cessaire de le ranimer et il convient ensuite de lui prodiguer les premiers soins n�onatals

- si sa fr�quence respiratoire est inf�rieure � 30 mvts/min, poursuivre la ventilation ;

- s’il pr�sente un tirage intercostal s�v�re, le ventiler, dans la mesure du possible, avec de l’oxyg�ne (encadr� S-10) et prendre les dispositions n�cessaires pour qu’il soit transf�r� dans le service appropri� pour les nouveau- n�s malades.

  • Si l’enfant ne respire pas r�guli�rement au bout de 20 minutes de ventilation :

- le transf�rer dans le service appropri� pour les nouveau-n�s malades ;

- pendant le transfert, le maintenir au chaud et continuer � le ventiler, si n�cessaire.

 

Encadr� S- 9

Rem�dier � la d�pression respiratoire n�onatale provoqu�e par les narcotiques

Si on a administr� de la p�thidine ou de la morphine � la m�re, le rem�de contre la d�pression respiratoire du nouveau-n� qui peut en r�sulter est la naloxone.

Note : Ne pas administrer de naloxone au nouveau-n� s’il se peut que sa m�re ait r�cemment consomm� des stup�fiants.

  • Si l’enfant pr�sente des signes de d�pression respiratoire, commencer la r�animation imm�diatement.

- Une fois que les signes vitaux sont �tablis, lui injecter 0,1 mg de naloxone par kg, en IV.

- Apr�s la r�animation, il est possible d’injecter de la naloxone en IM � l’enfant s’il a une circulation p�riph�rique suffisante. Il peut �tre n�cessaire de renouveler l’injection pour pr�venir une rechute.

  • Si l’enfant ne pr�sente pas de signe de d�pression respiratoire, mais qu’on a administr� de la p�thidine ou de la morphine � sa m�re, au cours des 4 h qui ont pr�c�d� l’accouchement, l’observer et s’attendre � voir appara�tre des signes de d�pression respiratoire, et, si de tels signes apparaissent, proc�der comme indiqu� ci-dessus.

 

SOINS POST-REANIMATION

  • Pr�venir la d�perdition de chaleur :

- mettre l’enfant sur la poitrine de sa m�re, peau contre peau et lui couvrir le corps et la t�te;

- une autre solution consiste � l’installer sous une lampe chauffante.

  • Examiner l’enfant et compter le nombre de mouvements respiratoires par minute :

- si l’enfant est cyanos� (bleu�tre) ou s’il a du mal � respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de l’oxyg�ne � l’aide d’une canule ou d’une sonde nasale (voir plus bas).

  • Mesurer sa temp�rature axillaire :

- si sa temp�rature est sup�rieure ou �gale � 36 �C, le laisser sur la poitrine de sa m�re, peau contre peau et encourager la m�re � l’allaiter ; 

- si sa temp�rature est inf�rieure � 36 �C, le r�chauffer..

  • Inciter la m�re � �tablir l’allaitement. Un nouveau-n� qui a d� �tre r�anim� pr�sente un risque d’hypoglyc�mie plus �lev� que la moyenne.

- S’il t�te bien, c’est qu’il r�cup�re bien.

- S’il ne t�te pas bien, le transf�rer dans le service appropri� pour les nouveau-n�s malades.

  • Assurer une surveillance r�guli�re du nouveau-n� pendant les 24 h suivantes. Si des signes de difficult� respiratoire surviennent � nouveau, prendre les dispositions n�cessaires pour le transfert de l’enfant dans le service le plus � m�me de dispenser les soins aux nouveau-n�s malades.

 

CYANOSE OU DIFFICULTES RESPIRATOIRES 

  • Si l’enfant est cyanos� (bleu�tre) ou s’il a du mal � respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de l’oxyg�ne � l’aide d’une canule ou d’une sonde nasale :

- aspirer les mucosit�s de la bouche et du nez pour d�sobstruer les voies a�riennes ; 

- administrer 0,5 l d’oxyg�ne par minute � l’aide d’une canule ou d’une sonde nasale (encadr� S-10, ci-dessous) ; 

- transf�rer l’enfant dans le service appropri� pour les nouveau-n�s malades.

  • Veiller � l’emp�cher de se refroidir. L’envelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller � ce que sa t�te soit couverte pour �viter la d�perdition de chaleur. 

 

Encadr� S-10 

Utilisation de l’oxyg�ne 

Pour l’utilisation d’oxyg�ne, garder en m�moire ce qui suit :

  • il convient de n’administrer de l’oxyg�ne qu’en cas de difficult� respiratoire ou de cyanose ;

  • si l’enfant pr�sente un tirage intercostal s�v�re, s’il �met des hoquets espac�s pour respirer ou si la cyanose persiste, augmenter la concentration d’oxyg�ne administr� � l’aide d’une canule, d’une sonde nasale ou d’une enceinte c�phalique.

Note : L’utilisation inconsid�r�e d’oxyg�ne chez les pr�matur�s est associ�e � un risque de c�cit�. 

 

EVALUATION

Un grand nombre d’affections n�onatales graves – infections bact�riennes, malformations, asphyxie grave et maladie des membranes hyalines dues � la pr�maturit� – ont des sympt�mes similaires � ceux des difficult�s respiratoires, de l’absence de tonus et de la d�nutrition.

Il est difficile de distinguer ces affections si l’on ne dispose pas de m�thodes diagnostiques. Cependant, il est n�cessaire de commencer le traitement imm�diatement, m�me en l’absence de diagnostic pr�cis. En cons�quence, lorsqu’un enfant pr�sente une des affections susmentionn�es, il convient de redouter une pathologie grave et de le transf�rer sans attendre dans le service appropri� pour les nouveau-n�s malades.

 

PRISE EN CHARGE

ENFANT DE POIDS TRES FAIBLE A LA NAISSANCE OU TRES PREMATURE 

Si l’enfant est tr�s petit (poids inf�rieur � 1 500 g ou �ge gestationnel inf�rieur � 32 semaines), il est expos� � de graves probl�mes de sant� parmi lesquels les difficult�s respiratoires, l’incapacit� � t�ter, l’ict�re grave et les infections graves. Sans protection thermique sp�ciale (incubateur, par exemple), l’enfant est expos� � un risque d’hypothermie. 

Le nouveau-n� de tr�s petite taille a besoin de soins particuliers. Il convient de le transf�rer le plus t�t possible dans le service appropri� pour les b�b�s malades ou de petite taille. Avant et pendant le transfert :

  • veiller � emp�cher le b�b� de se refroidir ; l’envelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller � ce que sa t�te soit couverte pour �viter la d�perdition de chaleur.

  • Si compte tenu des ant�c�dents de la m�re, il est possible que l’enfant ait une infection bact�rienne, lui administrer une premi�re dose d’antibiotiques :

- 4 mg de gentamicine (ou de kanamycine) par kg, en IM ; 

- PLUS 100 mg d’ampicilline (ou de benzylp�nicilline) par kg, en IM.

 

ABSENCE DE TONUS

En cas d’absence de tonus (tonus musculaire faible, absence de mouvements), l’enfant a tr�s probablement une maladie grave et il convient de le transf�rer dans le service appropri� pour les nouveau-n�s malades.

 

HYPOTHERMIE

L’hypothermie peut survenir rapidement chez un nouveau-n� de tr�s petite taille ou chez un nouveau-n� qui a �t� r�anim� ou s�par� de sa m�re. Dans tous les cas, sa temp�rature est susceptible de descendre rapidement en-dessous de 35 �C. Il convient de le r�chauffer au plus vite.

  • S’il pr�sente des sympt�mes de souffrance s�v�re ou est en hypothermie s�v�re (temp�rature axillaire inf�rieure � 35 �C) :

- utiliser les moyens � disposition pour commencer � le r�chauffer (incubateur, lampe chauffante, pi�ce chauff�e, lit chauff�) ;

- le transf�rer au plus vite dans le service appropri� pour les nouveau-n�s pr�matur�s ou malades ;

- s’il est cyanos� (bleu�tre) ou s’il a du mal � respirer (moins de 30 mvts/min ou plus de 60, tirage intercostal ou geignement expiratoire), lui administrer de l’oxyg�ne � l’aide d’une canule ou d’une sonde nasale.

  • S’il ne pr�sente pas de sympt�mes de souffrance s�v�re et que sa temp�rature axillaire est sup�rieure ou �gale � 35 �C

- veiller � l’emp�cher de se refroidir, l’envelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller � ce que sa t�te soit couverte pour �viter la d�perdition de chaleur ; 

- inciter la m�re � commencer l’allaitement d�s qu’il est pr�t ; 

- surveiller sa temp�rature axillaire toutes les heures jusqu’� ce qu’elle soit normale ; 

- une autre solution consiste � le mettre dans un incubateur ou sous une lampe chauffante. 

CONVULSIONS

Il est rare que des convulsions surviennent au cours de la premi�re heure suivant la naissance. Elles peuvent r�sulter d’une m�ningite, d’une enc�phalopathie ou d’une hypoglyc�mie s�v�re.

  • Veiller � emp�cher le b�b� de se refroidir. L’envelopper dans un linge doux et sec, puis dans une couverture et veiller � ce que sa t�te soit couverte pour �viter la d�perdition de chaleur.

  • Le transf�rer au plus vite dans le service appropri� pour les nouveau-n�s malades.

 

ENFANT MODEREMENT PREMATURE OU DE FAIBLE POIDS A LA NAISSANCE

Les enfants mod�r�ment pr�matur�s (n�s entre 33 et 36 semaines) ou de faible poids � la naissance (entre 1 500 et 2 500 g) sont susceptibles de d�velopper des probl�mes peu de temps apr�s la naissance.

  • Si l’enfant ne pr�sente pas de difficult� respiratoire et que sa temp�rature est suffisante tant qu’il est en contact avec sa m�re, peau contre peau :

- le laisser avec sa m�re ; 

- dans la mesure du possible, inciter la m�re � commencer l’allaitement dans l’heure qui suit la naissance.

 

RUPTURE PREMATUREE ET/OU PROLONGEE DES MEMBRANES ET NOUVEAU-NE ASYMPTOMATIQUE

Les principes suivants ont une valeur indicative et peuvent �tre modifi�s en fonction du contexte local.

  • Si la m�re pr�sente des signes cliniques d’infection bact�rienne ou si l’accouchement a eu lieu plus de 18 h apr�s la rupture des membranes, m�me si la m�re ne pr�sente pas de signe clinique d’infection bact�rienne :

- laisser l’enfant avec sa m�re et encourager cette derni�re � poursuivre l’allaitement ; 

- prendre les dispositions n�cessaires pour que le service s’occupant des nouveau-n�s malades fasse une h�moculture et commence � administrer une antibioth�rapie � l’enfant.

  • Si ces conditions ne sont pas remplies, ne pas entreprendre d’antibioth�rapie. Garder l’enfant en observation pendant 3 jours et rechercher des signes d’infection :

- le laisser avec sa m�re et inciter cette derni�re � poursuivre l’allaitement ; 

- si des signes d’infection apparaissent dans les 3 premiers jours, prendre les dispositions n�cessaires pour que le service appropri� pour les nouveau-n�s malades fasse une h�moculture et commence � administrer une antibioth�rapie � l’enfant.

SYPHILIS CONGENITALE

  • Si l’enfant pr�sente des signes de syphilis, le transf�rer dans le service appropri� pour les nouveau-n�s malades. Les signes cliniques de la syphilis sont notamment:

- un œd�me g�n�ralis� 

- une �ruption cutan�e ;

- des v�sicules cutan�es sur la paume des mains et la plante des pieds ; 

- une rhinite ; 

- un condylome anal ; 

- un foie volumineux ou une rate volumineuse ; 

- la paralysie d’un membre ; 

- l’ict�re ; 

- la p�leur ; 

- la d�tection de spiroch�tes � l’examen sur fond noir de la l�sion, de liquide organique ou de liquide c�phalo-rachidien.

  • Si le test s�rologique de la m�re est positif ou si elle pr�sente les sympt�mes de la syphilis mais que l’enfant ne pr�sente pas de signe de syphilis, que la m�re ait �t� trait�e ou non, injecter au nouveau-n� une dose unique de 50 000 unit�s de benzathine p�nicilline par kg, en IM.

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

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