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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 3 - Interventions


C�sarienne

- L’anesth�sie locale constitue une alternative s�re aux anesth�sies g�n�rale ou � la k�tamine ou � la rachianesth�sie lorsqu’on ne dispose pas des anesth�siques n�cessaires (ou qu’il n’y a pas de personne form�e � leur utilisation).

- Le fait de pratiquer une anesth�sie locale pour une c�sarienne exige du prestataire de soins qu’il informe la patiente et la rassure tout au long de l’op�ration. Il faut que le prestataire de soins garde � l’esprit que la patiente est �veill�e et consciente et il convient qu’il utilise les instruments et manipule les tissus avec la plus grande douceur.

Note : En cas d’insuffisance cardiaque, proc�der � une anesth�sie locale par infiltration et � une s�dation qui permette � la patiente de rester consciente. Eviter la rachianesth�sie.

- segment inf�rieur inaccessible du fait de tissu adh�rentiel dense r�sultant de c�sariennes ant�rieures ;

- pr�sentation transverse (le dos du b�b� �tant en bas) pour laquelle il est impossible d’inciser le segment inf�rieur sans risque ;

- malformations fœtales (siamois, par exemple) ;

- gros nodules fibromateux sur le segment inf�rieur ;

- segment inf�rieur fortement vascularis� du fait de la pr�sence d’un placenta pr�via ;

- carcinome cervical.

  • Si la t�te plonge profond�ment dans le bassin comme c’est le cas dans les dystocies m�caniques, pr�parer le vagin pour une assistance par voie vaginale.

  • Incliner la table d’op�ration sur la gauche ou mettre un oreiller ou un linge pli� sous la hanche droite de la patiente pour r�duire le risque de choc postural.

 

OUVERTURE DE L’ABDOMEN

  • Inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan� sur la ligne m�diane, depuis l’ombilic jusqu’� la limite de la pilosit� pubienne (fig. I-19).

Note : Si la c�sarienne est r�alis�e sous anesth�sie locale, faire une incision m�diane d’environ 4 cm plus longue que sous anesth�sie g�n�rale. Ne pas faire d’incision de Pfannenstiel : cela prend plus de temps, demande une injection plus importante de lidoca�ne et la cicatrisation est de moins bonne qualit�.

Figure I-19
Emplacement de l'incision abdominale

 

  • Faire une incision verticale de 2 � 3 cm dans l’apon�vrose.

  • Tenir les berges de cette derni�re incision avec une pince et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux.

  • Avec les doigts ou avec des ciseaux, s�parer les grands droits (muscles de la paroi abdominale).

  • Avec les doigts, r�aliser une ouverture dans le p�ritoine, � proximit� de l’ombilic. Agrandir l’incision vers le haut et vers le bas aux ciseaux, de fa�on � ce que l’ut�rus soit enti�rement visible. S�parer les divers plans et inciser la partie inf�rieure du p�ritoine en manipulant les ciseaux avec pr�caution pour ne pas risquer de l�ser la vessie. 

  • Placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne.

  • A l’aide d’une pince, d�coller le p�ritoine v�sico-ut�rin qui recouvre la surface ant�rieure du segment inf�rieur de l’ut�rus et inciser aux ciseaux.

  • Elargir l’incision en glissant les ciseaux entre l’ut�rus et la s�reuse l�che et en coupant transversalement environ 3 cm de chaque c�t�.

  • Avec deux doigts, �carter la vessie du segment inf�rieur de l’ut�rus en la refoulant vers le bas. Remettre la valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et la vessie.

 

HYSTEROTOMIE

  • Au bistouri, inciser transversalement le segment inf�rieur sur 3 cm. Cette incision doit se trouver environ 1cm plus bas que celle qui aura �t� r�alis�e dans le p�ritoine v�sico-ut�rin pour refouler la vessie.

  • Elargir l’incision en mettant un doigt de chaque c�t� et en tirant doucement, � la fois vers le haut et sur les c�t�s (fig. I-20).

  • Si le segment inf�rieur est �pais et �troit, agrandir l’incision en dessinant un croissant convexe vers le bas, avec des ciseaux plut�t qu’avec les doigts, afin d’�viter que les vaisseaux de l’ut�rus ne s’�largissent. 

Il est important de faire une incision assez grande dans l’ut�rus pour pouvoir d�gager la t�te et le corps de l’enfant sans d�chirer l’ut�rus.


Figure I-20
Agrandissement de l'incision de l'ut�rus

 

EXTRACTION DE L’ENFANT ET DU PLACENTA

  • Pour extraire l’enfant, introduire une main dans l’ut�rus, entre la paroi ut�rine et la t�te du b�b�.

  • Avec les doigts, saisir la t�te et la fl�chir.

  • Soulever doucement la t�te et la faire passer au travers de l’incision (fig. I-21), en veillant � ne pas agrandir celle-ci vers le bas en direction du col.

  • De l’autre main, appuyer doucement sur l’abdomen, au niveau du fond ut�rin, de fa�on � faciliter l’extraction de la t�te.

  • Si la t�te du b�b� plonge profond�ment dans le bassin ou le vagin, demander � un aide (apr�s qu’il ait enfil� des gants st�riles ou d�sinfect�s) d’introduire la main dans le vagin et de pousser la t�te du b�b� vers le haut, puis soulever la t�te et la d�gager (fig. I-22).

Figure I-21
D�gagement de la t�te du b�b�

 

Figure I-22
D�gagement de la t�te profond�ment enclav�e

 

  • Une fois la t�te d�gag�e, aspirer les mucosit�s de la bouche et du nez du b�b�.

  • D�gager les �paules et le corps.

  • Administrer 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � la m�re, � raison de 60 gouttes par minute, pendant 2 h.

  • Clamper le cordon ombilical et le sectionner.

  • Remettre le b�b� � l’aide pour qu’il lui dispense les premiers soins.

  • Administrer une dose unique d’antibiotiques prophylactiques une fois que le cordon a �t� clamp� et sectionn� (p. P-43) :

- 2 g d’ampicilline en IV ; 

- OU 1 g de c�fazoline en IV.

  • Maintenir une l�g�re traction sur le cordon et masser l’ut�rus � travers la paroi abdominale.

  • Extraire le placenta et les membranes.

 

SUTURE DE L’INCISION UTERINE 

Note : Si la c�sarienne permet de d�tecter un syndrome de Couvelaire (ut�rus œd�mati� et p�le avec des marbrures bleut�es), surveiller les saignements et observer la couleur de l'ut�rus. Se pr�parer � traiter une coagulopathie ou une atonie ut�rine.

  • Saisir les extr�mit�s de l’incision avec des pinces. 

  • Saisir la berge inf�rieure de l’incision avec des pinces. S’assurer qu’elle est bien s�par�e de la vessie.

  • Rechercher soigneusement toute d�chirure �ventuelle de l’ut�rus.

  • Proc�der � la r�fection de l’incision et de toute d�chirure �ventuelle dans le prolongement de celle-ci en faisant une suture par surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) (fig. I-23).

  • Si la r�gion de l’incision continue � saigner, fermer l’incision en faisant une suture en points en 8. Il n’est pas n�cessaire de r�aliser syst�matiquement une double suture de l’incision ut�rine.

Figure I-23
Suture de l'incision ut�rine

SUTURE DE L’ABDOMEN

  • Examiner soigneusement l’incision de l’ut�rus avant de refermer l’abdomen. S’assurer qu’il n’y a pas de saignement et que l’ut�rus est ferme. Avec une compresse, d�cailloter l’abdomen.

  • Faire un examen soigneux et rechercher des l�sions de la vessie et, le cas �ch�ant, les suturer.

  • Fermer l’apon�vrose avec un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) . 

Note : Il n’est pas n�cessaire de fermer le p�ritoine visc�ral ni le p�ritoine abdominal.

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection, tamponner le tissu sous-cutan� avec de la gaze et faire une suture l�che au catgut 0 (ou � l’acide polyglycolique) . Attendre que l’infection se soit r�sorb�e pour refermer le plan cutan�.

  • Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection, suturer le plan cutan� � la verticale par des points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement st�rile.

  • Pousser doucement sur l’abdomen, au-dessus de l’ut�rus, pour expulser les caillots de l’ut�rus et du vagin.

PROBLEMES SURVENANT AU COURS DE L’INTERVENTION

SAIGNEMENT NON MAITRISE

 

PRESENTATION DU SIEGE 

  • Si le b�b� se pr�sente par le si�ge, saisir un pied et le faire passer dans l’incision.

  • Terminer l’extraction comme s’il s’agissait d’un accouchement par le si�ge par voie basse :

- extraire les jambes et le corps jusqu’aux �paules, puis les bras ; 

- fl�chir (baisser) la t�te en effectuant la manœuvre de Mauriceau.

PRESENTATION TRANSVERSE

LE DOS DE L’ENFANT EST EN HAUT 

  • Si le dos est en haut (pr�s du haut de l’ut�rus), introduire la main dans l’ut�rus et chercher les chevilles du b�b�.

  • Les saisir et les tirer doucement � travers l’incision pour extraire les jambes et terminer l’extraction comme pour la pr�sentation du si�ge.

 

LE DOS DE L’ENFANT EST EN BAS 

 

PLACENTA PR�VIA 

  • Si la c�sarienne r�v�le un placenta bas ins�r� sur la face ant�rieure de l’ut�rus, faire une incision dans le placenta et extraire le fœtus.

  • Une fois que l’enfant a �t� extrait, s’il est impossible de d�tacher le placenta avec la main, poser le diagnostic de placenta accreta. C’est un ph�nom�ne qui se produit fr�quemment sur les cicatrices de c�sariennes ant�rieures. Dans ce cas, faire une hyst�rectomie.

  • Les patientes porteuses d’un placenta pr�via sont tr�s expos�es aux h�morragies du post-partum. S’il y a un saignement au niveau de la zone d’insertion placentaire, suturer au catgut chrom� (ou � l’acide polyglycolique) en passant au-dessous des sources de saignement.

  • Observer la patiente pendant le post-partum imm�diat au cas o� il y aurait un saignement et prendre les mesures qui s’imposent.

 

SOINS POST-OPERATOIRES

- masser l’ut�rus pour expulser le sang et les caillots de sang dont la pr�sence inhiberait les contractions de l’ut�rus ;

- perfuser 20 unit�s d’ocytocine dilu�es dans 1 l de solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate) � raison de 60 gouttes par minute et injecter 0,2 mg d’ergom�trine en IM et des prostaglandines (tableau S-8). Il est possible d’administrer ces m�dicaments soit en m�me temps, soit successivement. 

- 2 g d’ampicilline toutes les 6 h ; 

- PLUS  5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; 

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h.

 

INCISION VERTICALE HAUTE (� CLASSIQUE �)

  • Pour ouvrir l’abdomen, r�aliser une incision m�diane en contournant l’ombilic. L’incision doit se trouver pour environ un tiers au-dessus de l’ombilic et pour environ deux tiers en-dessous.

  • Faire l’incision avec un bistouri :

- v�rifier la position des ligaments ronds et s’assurer que l’incision se trouve bien au milieu (il se peut que l’ut�rus soit tourn� d’un c�t�) ;

- inciser l'ut�rus sur la ligne m�diane, sur le fond ut�rin;

- l’incision doit mesurer approximativement entre 12 et 15 cm de long et ne doit pas s’�tendre, en bas, au-del� du repli v�sico- ut�rin du p�ritoine.

  • Demander � l’aide (apr�s qu’il ait enfil� des gants st�riles ou d�sinfect�s) d’exercer une pression sur les berges de l’incision pour ma�triser le saignement.

  • Inciser jusqu’au niveau des membranes puis agrandir l’incision aux ciseaux.

  • Apr�s avoir rompu les membranes, saisir un pied et extraire l’enfant.

  • Extraire le placenta et les membranes.

  • Saisir les berges de l’incision avec une pince Green Armytage ou une pince d’Allis.

  • Fermer l’incision par une suture en trois plans au moins :

- suturer le premier plan en partant de la cavit� ut�rine mais en �vitant la caduque par un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) ; 

- suturer le deuxi�me plan du muscle ut�rin en faisant des point s�par�s au catgut chrom� 1 ( ou � l’acide polyglycolique) ; 

- suturer les fibres sup�rieures et le p�ritoine visc�ral par un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) avec une aiguille atraumatique.

Il ne faut pas laisser la patiente entrer en travail lors des grossesses ult�rieures. 

 

LIGATURE DES TROMPES LORS DE LA CESARIENNE

La ligature des trompes peut �tre r�alis�e imm�diatement apr�s la c�sarienne si la patiente l’a demand� avant le d�but du travail (au cours des visites pr�natales). Pour pouvoir r�aliser une st�rilisation � la demande de la patiente, il faut que celle-ci ait re�u les conseils et renseignements n�cessaires et pris sa d�cision en connaissance de cause. Cela n’est g�n�ralement pas possible pendant le travail et l’accouchement.

  • V�rifier dans le dossier de la patiente qu’elle a bien demand� cette st�rilisation.

  • Saisir la portion m�diane la moins vascularis�e de la trompe de Fallope avec une pince de Babcock ou d’Allis.

  • Former une boucle tubaire de 2,5 cm de long (fig. I-24 A). 

  • Ecraser la base de la boucle avec une pince h�mostatique et la ligaturer avec un point de catgut ordinaire 0 (fig. I-24 B).

  • Exciser la boucle (un tron�on de 1 cm de long) au niveau de la r�gion �cras�e (fig. I-24 C-D).

  • R�p�ter l’op�ration de l’autre c�t�.

 Figure I-24
Ligature des trompes

 

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Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

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Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

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