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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 3 - Interventions


Episiotomie

Ne pas faire d’�pisiotomie syst�matique.

  • R�examiner la patiente et pr�ciser les indications d’�pisiotomie.

N’envisager l’�pisiotomie que dans les cas de :

  • accouchement par voie basse compliqu� (si�ge, dystocie des �paules, extraction par forceps, extraction par ventouse obst�tricale) ;

  • cicatrices de mutilations sexuelles f�minines ou de d�chirures p�rin�ales compl�tes voire compl�tes compliqu�es mal cicatris�es ;

  • souffrance fœtale.

Note : Aspirer (tirer sur le piston) pour s’assurer que l’aiguille n’a pas p�n�tr� dans un vaisseau. Si, � l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la d�placer et en v�rifier soigneusement la position puis l’enfoncer � nouveau. Ne jamais injecter de lidoca�ne si du sang remonte dans la seringue. Une injection de lidoca�ne par voie intraveineuse pourrait provoquer des convulsions et �tre fatale � la patiente.

  • Une fois la s�rie d’injections termin�e, attendre 2 minutes puis pincer la r�gion � inciser avec une pince. Si la patiente r�agit au stimulus, attendre encore 2 minutes puis recommencer. 

Faire l’anesth�sie suffisamment t�t pour que le produit ait le temps de faire effet.

 

Figure I-39 
Infiltration des tissus du p�rin�e avec un anesth�sique local
 

  • Avant de r�aliser l’�pisiotomie, attendre que :

- le p�rin�e soit aminci ; et que 

- 3 ou 4 cm de la t�te du b�b� soient visibles lors des contractions.

 L’�pisiotomie entra�ne un saignement. Il importe, par cons�quent, de ne pas la r�aliser trop t�t.

 

  •  Apr�s avoir enfil� des gants d�sinfect�s, introduire deux doigts entre la t�te de l’enfant et le p�rin�e.

  • Faire une incision m�dio-lat�rale du p�rin�e aux ciseaux, sur 3 � 4 cm (fig. I-40, ci-dessous).

  • Faire une incision de 2 � 3 cm dans le vagin, jusqu’au milieu de la paroi vaginale post�rieure aux ciseaux.

  • Soutenir la t�te et les �paules de l’enfant pendant leur d�gagement, en s’assurant que la rotation a bien eu lieu et que les �paules sont bien dans l’axe m�dian pour pr�venir une extension de l’�pisiotomie.

  • Examiner attentivement la patiente et rechercher d’�ventuelles extensions de l’�pisiotomie et d’autres l�sions et, le cas �ch�ant, proc�der � leur r�fection (voir plus bas).

Figure I-40
Faire l’incision en introduisant deux doigts dans 
le vagin pour prot�ger la t�te de l’enfant

 

REFECTION DE L’EPISIOTOMIE 

Note : Il est important d’utiliser des fils r�sorbables pour fermer l’�pisiotomie. Pr�f�rer les fils en acide polyglycolique aux fils en catgut chrom� pour leur �lasticit�, leurs propri�t�s hypoallerg�niques et la faible probabilit� de complications infectieuses et de rupture de l’�pisiotomie qui leur est associ�e. Le catgut chrom� est une alternative acceptable mais pas id�ale

- commencer la suture environ 1 cm au-dessus de la partie apicale (la plus externe) de l’�pisiotomie et suturer jusqu’au niveau de l’orifice vaginal ; 

- au niveau de l’orifice vaginal, affronter les berges de l’incision ;

- faire passer l’aiguille sous l’orifice vaginal et la faire ressortir par l’incision puis nouer.

  • Suturer les muscles du p�rin�e par des points s�par�s de fil 2/0 (fig. I-41 B).

  • Suturer la peau par des points s�par�s (ou par un surjet intra- dermique) de fil 2/0 (fig. I-41 C).

 Figure I-41
R�fection de l’�pisiotomie

 

 

COMPLICATIONS

  • Si un h�matome se d�clare, l’ouvrir et le drainer. Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection et que le saignement a cess�, refermer l’�pisiotomie.

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection, ouvrir la plaie et la drainer. Retirer les sutures infect�es et d�brider la plaie :

- si l’infection est l�g�re, les antibiotiques ne sont pas n�cessaires ;

- si l’infection est s�v�re mais n’int�resse pas les tissus profonds, administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.

- si l’infection est profonde, qu’elle int�resse les muscles et est � l’origine d’une n�crose (fasciite n�crosante), administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� l’ex�r�se des tissus n�cros�s et disparition de la fi�vre depuis 48 h :

- 2 000 000 unit�s de p�nicilline G en IV, toutes les 6 h ;

- PLUS  5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ;

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h ;

- une fois que la fi�vre a disparu depuis 48h, administrer :

- 500 mg d’ampicilline par voie orale, quatre fois par jour, pendant 5 jours ;

- PLUS 400 mg de m�tronidazole par voie orale, trois fois par jour, pendant 5 jours.

Note : La fasciite n�crosante n�cessite un d�bridement chirurgical important. Ne r�aliser la suture secondaire que 2 � 4 semaines apr�s l’�pisiotomie (en fonction de la r�sorption de l’infection).

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

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