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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 3 - Interventions


Hyst�rectomie post-partum

L’hyst�rectomie pratiqu�e apr�s l’accouchement peut �tre subtotale, � moins qu’elle n’int�resse aussi le col et le segment inf�rieur de l’ut�rus, auquel cas elle est totale. L’hyst�rectomie totale peut se r�v�ler n�cessaire dans les cas de d�chirures du segment inf�rieur qui s’�tendent au col ou de saignement r�sultant d’un placenta pr�via.

- 2 g d’ampicilline en IV ; 

- OU 1 g de c�fazoline en IV.

  • Si la patiente pr�sente une h�morragie massive apr�s un accouchement par voie basse, garder � l’esprit que la rapidit� est essentielle. Pratiquer une laparotomie :

- inciser verticalement la peau et le tissu graisseux sous-cutan� sur la ligne m�diane, depuis l’ombilic jusqu’� la limite de la pilosit� pubienne ; 

- faire une incision verticale de 2 � 3 cm dans l’apon�vrose ; 

- saisir les berges de cette derni�re incision avec des pinces et la prolonger vers le haut et vers le bas aux ciseaux ; 

- avec les doigts ou avec des ciseaux, s�parer les grands droits (muscles de la paroi abdominale) ; 

- avec les doigts, r�aliser une ouverture dans le p�ritoine, � proximit� de l’ombilic ; agrandir l’incision vers le haut et vers le bas avec des ciseaux, de fa�on � ce que l’ut�rus soit enti�rement visible ; s�parer les divers plans et ouvrir la partie inf�rieure du p�ritoine en manipulant les ciseaux avec pr�caution pour ne pas risquer de l�ser la vessie ; 

- placer une valve sus-pubienne sur la symphyse pubienne et des �carteurs abdominaux autostatiques sur les berges de l’incision.

  • Si la patiente a �t� accouch�e par c�sarienne, clamper les sources de saignement qui se trouvent le long de la br�che ut�rine :

- si le saignement est extr�mement abondant, demander � un aide de comprimer l’aorte avec les doigts, dans le bas de l’abdomen, ce qui permet de r�duire le saignement intrap�riton�al ; 

- si n�cessaire, agrandir l’incision cutan�e. 

HYSTERECTOMIE SUBTOTALE

  • Ext�rioriser l’ut�rus en le soulevant et maintenir une l�g�re traction.

  • Clamper les ligaments ronds en deux endroits et les sectionner aux ciseaux, (fig. I-54). Clamper et sectionner les p�dicules. Pour ne pas perdre de temps, on ne les ligaturera qu’apr�s clampage des art�res ut�rines. 

Figure I-54 
Section des ligaments ronds

  • Ouvrir le feuillet ant�rieur du ligament large en partant de l’extr�mit� du ligament rond sectionn�. Inciser :

- jusqu’au point o� le p�ritoine visc�ral se r�fl�chit sur la partie inf�rieure de l’ut�rus, au niveau de la ligne m�diane ; ou 

- jusqu’� l’incision p�riton�ale r�alis�e lors de la c�sarienne.

  • Placer deux doigts juste en-dessous de la trompe et de l’ovaire, pr�s du bord de l’ut�rus, et pousser le feuillet post�rieur du ligament large vers l’avant. Avec des ciseaux, cr�er un orifice de la taille d’un doigt dans le ligament large. De chaque c�t�, clamper et sectionner la trompe, le ligament ut�ro-ovarien et le ligament large par l’interm�diaire de l’orifice r�alis� dans le ligament large (Fig I-55).

Les uret�res sont proches des vaisseaux ut�rins. Il faut les rep�rer et les exposer afin d’�viter de les l�ser pendant l’intervention chirurgicale ou de les inclure dans un point de suture. 

Figure I-55 
Section de la trompe et des ligaments ut�ro-ovariens

  • Sectionner le feuillet post�rieur du ligament large aux ciseaux, de haut en bas, en direction des ligaments ut�ro-sacr�s.

  • Saisir le bord du repli v�sical avec une pince. D�coller la vessie du segment inf�rieur de l’ut�rus, en introduisant les doigts ou des ciseaux entre les deux et en progressant vers le bas. Orienter la pression vers le bas et vers l’int�rieur, en direction du col et du segment inf�rieur de l’ut�rus.

  • Remettre en place la valve sus-pubienne et refouler la vessie vers le bas.

  • Rep�rer l’emplacement de l’art�re et de la veine ut�rines de chaque c�t� de l’ut�rus. Rep�rer au toucher le point de jonction entre l’ut�rus et le col.

  • Clamper les vaisseaux ut�rins, la pince � la perpendiculaire du vaisseau, de chaque c�t� du col, les sectionner et les ligaturer avec deux points de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) (fig. I-56). 

FIGURE I-56
Section des vaisseaux ut�rins

  • Observer attentivement la patiente et rechercher tout saignement qui persisterait. Si les art�res ut�rines ont �t� ligatur�es correctement, le saignement devrait cesser et l’ut�rus devrait �tre p�le.

  • Traiter ensuite les p�dicules d�j� clamp�s des ligaments ronds et des ligaments tubo-ovairiens et les ligaturer avec un point de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente).

  • R�s�quer l’ut�rus aux ciseaux, au-dessus de la ligature des art�res ut�rines (fig. I-57). 

Figure I-57
 Ligne de r�section

  • Fermer le moignon cervical par des points s�par�s de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente) 2/0 ou 3/0.

  • Inspecter soigneusement les sutures du moignon cervical, des feuillets du ligament large et autres sutures du plancher pelvien et rechercher un saignement.

  • Si un saignement l�ger persiste ou s’il est possible que la patiente ait des troubles de la coagulation, faire passer un drain � travers la paroi abdominale. Ne pas faire passer de drain dans le moignon cervical, car cela risquerait de provoquer une infection post-op�ratoire.

  • Refermer l'abdomen :

  • S’assurer qu’il n’y a plus de saignement. D�cailloter � l’aide d’une compresse.

  • Dans tous les cas, v�rifier qu’il n’y a pas de d�chirure de la vessie. Si une d�chirure v�sicale est observ�e, la suturer.

  • Suturer l’apon�vrose avec un surjet de catgut chrom� 0 (ou de sutures polyglycoliques � r�sorption lente). 

Note : Il n’est pas n�cessaire de suturer le p�ritoine visc�ral, ni le p�ritoine abdominal. 

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection, tamponner le tissu sous-cutan� avec de la gaze et faire une suture l�che au catgut 0 (ou � l’acide polyglycolique). Faire une suture tardive de la peau une fois l’infection r�sorb�e.

  • Si la patiente ne pr�sente pas de signe d’infection, faire une suture verticale de la peau avec des points de matelassier avec du nylon (ou de la soie) 3/0 et appliquer un pansement st�rile. 

 

HYSTERECTOMIE TOTALE

Pour l’hyst�rectomie totale, il est n�cessaire de r�aliser, en outre, les gestes suivants :

  • refouler la vessie vers le bas pour d�gager le haut du vagin sur 2 cm ;

  • ouvrir le feuillet post�rieur du ligament large ;

  • clamper, ligaturer et sectionner les ligaments ut�ro-sacr�s ;

  • clamper, ligaturer et sectionner les ligaments cardinaux qui comportent les ramifications descendantes des vaisseaux ut�rins ; ce geste constitue le point critique de l’op�ration ; il faut :

- saisir le ligament verticalement avec une pince � mors larges (pince de Kocher, par exemple) ; 

- placer une pince � 5 mm du col, lat�ralement et sectionner le ligament � proximit� du col, en laissant une pince au milieu du moignon, par pr�caution; 

- si le col est long, renouveler ce geste deux ou trois fois, selon les besoins. 

Les 2 cm du haut du vagin devraient � pr�sent �tre enti�rement lib�r�s.

  • R�s�quer le vagin aussi pr�s du col que possible et clamper les sources de saignement � mesure qu’elles apparaissent.

  • Faire des points d’h�mostase en biais autour des ligaments ronds, cardinaux et ut�ro-sacr�s.

  • Suturer le d�me vaginal par un surjet pour stopper l’h�morragie.

  • Fermer l’abdomen (comme indiqu� plus haut) apr�s avoir mis en place un drain dans l’espace extrap�riton�al, � proximit� du moignon du col. 

 

SOINS POST-OPERATOIRES

  • Revoir les principes � observer pour les soins post-op�ratoires.

  • Surveiller la diur�se. Si il y a du sang dans les urines ou si la patiente souffre de douleurs lombaires, il faut l'adresser � un centre de soins de niveau tertiaire, si possible, pour le traitement d'un uret�re obstru�.

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection ou si elle a de la fi�vre, lui administrer un traitement associant plusieurs antibiotiques jusqu’� ce que la fi�vre ait disparu depuis 48 h :

- 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h ; 

- PLUS  5 mg de gentamicine par kg en IV, toutes les 24 h ; 

- PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV, toutes les 8 h. 

Top of page

 

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

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