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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 2 - Symptomes


Saignement vaginal apr�s l'accouchement

On d�finit tout saignement vaginal exc�dant 500 ml apr�s l’accouchement comme une h�morragie du post-partum (HPP). Cette d�finition pose cependant quelques probl�mes.

  • En effet, les estimations du volume de sang perdu sont notoirement en de�� de la r�alit�, et ne correspondent souvent qu’� la moiti� de la quantit� de sang effectivement perdue. Le sang est m�lang� � du liquide amniotique et parfois � de l’urine. Il est r�pandu sur des compresses, des serviettes et des linges, dans des seaux et sur le sol.

  • En outre, l’importance que peut avoir la perte d’un volume de sang donn� pour une femme est fonction du taux d’h�moglobine de celle-ci. Une femme qui a un taux d’h�moglobine normal peut supporter une perte de sang qui serait fatale � une femme an�mique.

Une perte de sang peut avoir des cons�quences dramatiques m�me pour une femme qui est en bonne sant� et ne souffre pas d’an�mie.

  • Le saignement peut avoir un d�bit lent et durer plusieurs heures de sorte qu’il arrive qu’on ne diagnostique pas l’affection avant que la patiente entre subitement en �tat de choc. 

L’�valuation des risques pendant la p�riode pr�natale ne permet pas de pr�voir avec certitude quelles sont les femmes qui auront une HPP. Il convient de proc�der � une prise en charge active du troisi�me stade du travail pour toutes les parturientes dans la mesure o� cela permet de r�duire l’incidence des HPP r�sultant d’une atonie ut�rine. Il faut surveiller attentivement toutes les accouch�es r�centes pour d�terminer lesquelles ont une h�morragie du post-partum.

 

PROBLEMES

  • Saignement vaginal sup�rieur � la normale survenant pendant les 24 heures qui suivent l’accouchement (h�morragie du post-partum imm�diat).

  • Saignement vaginal sup�rieur � la normale survenant au-del� des 24 heures qui suivent l’accouchement (h�morragie du post-partum tardif).

Un saignement lent et continu ou la survenue soudaine d’un saignement constituent une urgence. Intervenir rapidement et efficacement.

 

PRISE EN CHARGE GENERALE

  • APPELER A L’AIDE. Mobiliser d’urgence tout le personnel disponible.

  • Evaluer rapidement l’�tat g�n�ral de la patiente, en particulier les signes vitaux (pouls, tension art�rielle, respiration, temp�rature).

  • Si l’�tat de la patiente �voque un choc, commencer imm�diatement le traitement. M�me si la patiente ne pr�sente pas de signe de choc, poursuivre l’examen en gardant cette �ventualit� � l’esprit, car son �tat peut se d�t�riorer rapidement. Si un choc survient, il est important de commencer le traitement imm�diatement.

  • Masser l’ut�rus pour expulser le sang et les caillots. Les caillots de sang retenus dans l’ut�rus inhibent les contractions ut�rines, qui sont par cons�quent moins efficaces.

  • Administrer 10 unit�s d’ocytocine en IM.

  • Installer une voie veineuse et commencer � perfuser.

  • Sonder la vessie.

  • V�rifier si le placenta a �t� expuls� et si oui, l’examiner pour s’assurer qu’il est complet (tableau S-7).

  • Examiner le col, le vagin et le p�rin�e et rechercher d’�ventuelles l�sions traumatiques.

  • Une fois que le saignement est ma�tris� (24 h apr�s l’arr�t du saignement), faire un dosage de l’h�moglobine ou une mesure de l’h�matocrite pour v�rifier si la patiente est an�mique :

- si le taux d’h�moglobine est inf�rieur � 7 g/dl ou si l’h�matocrite est inf�rieur � 20% (an�mie s�v�re) :

- donner 120 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux PLUS 400 �g d’acide folique, a prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 3 mois ;

- apr�s 3 mois, poursuivre la suppl�mentation � raison de 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 �g d’acide folique, � prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 mois ;

- si le taux d’h�moglobine est compris entre 7 et 11 g/dl, donner 60 mg de sulfate ferreux ou de fumarate ferreux, PLUS 400 mg d’acide folique, a prendre par voie orale, une fois par jour, pendant 6 mois ;

- dans les r�gions d’end�mie de l’ankylostomiase (pr�valence sup�rieure ou �gale � 20%), administrer un des traitements anthelminthiques suivants :

- de l’albendazole � prendre par voie orale, � raison de 400 mg en une seule fois ;

- OU du m�bendazole � prendre par voie orale, � raison de 500 mg en une seule fois ou de 100 mg deux fois par jour pendant 3 jours ;

- OU du l�vamisole � prendre par voie orale, � raison de 2,5 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours ;

- OU du pyrantel � prendre par voie orale, � raison de 10 mg/kg une fois par jour pendant 3 jours ;

- dans les r�gions de forte end�mie de l’ankylostomiase (pr�valence sup�rieure ou �gale � 50%), renouveler le traitement anthelminthique apr�s 12 semaines.

DIAGNOSTIC

Tableau S-7 

Diagnostic du saignement vaginal apr�s l’accouchement

Signe d'appel et autres sympt�mes et signes cliniques g�n�ralement pr�sents

Sympt�mes et signes cliniques parfois pr�sent

Diagnostic probable

• HPP du post-partum imm�diata

• Ut�rus mou/non contract�

• choc atonie ut�rine
• HPP du post-partum imm�diata

 

• placenta complet

• ut�rus contract�

d�chirures cervicales, vaginales ou p�rin�ales
• Absence de d�livrance 30 minutes apr�s l'accouchement • HPP du post-partum imm�diata

• ut�rus contract�

r�tention placentaire compl�te
• Absence d'une portion de la surface maternelle ou pr�sence de membranes d�chir�es contenant des vaisseaux • HPP du post-partum imm�diat

• ut�rus contract�

r�tention placentaire partielle
• Fond ut�rin non per�u � la palpation abdominale

• Douleur l�g�re ou intense

• ut�rus invers�, visible au niveau de la vulve

• HPP du post-partum imm�diatb 

inversion ut�rine
• Survenue du saignement plus de 24 h apr�s l'accouchement

• ut�rus trop mou et trop gros compte tenu du temps �coul� depuis l'accouchement

• saignement variable (l�ger ou abondant, continu ou irr�gulier) et naus�abond) 

• an�mie

h�morragie du post-partum tardif
• HPP du post-partum imm�diata (saignement intra-abdominal et/ou vaginal)

• Forte douleur abdominale (qui peut diminuer apr�s la rupture)

• choc

• abdomen sensible

• pouls rapide

rupture ut�rine

Il  arrive que l’h�morragie ext�rioris�e soit faible lorsqu’un caillot obstrue le col de l’ut�rus ou lorsque la patiente est allong�e sur le dos.

b En cas d’inversion compl�te, il se peut qu’il n’y ait pas de saignement.

 

PRISE EN CHARGE

ATONIE UTERINE

L’atonie ut�rine est caract�ris�e par l’absence de contractions, notamment apr�s l’accouchement.

  • Continuer � masser le fond ut�rin.

  • Utiliser des ocytociques � administrer soit simultan�ment, soit les uns apr�s les autres (tableau S-8, ci-dessous).

 

Tableau S-8

Utilisation des ocytociques

  Ocytocine Ergom�trine/ m�thylergom�trine 15-m�thyl prostaglandine F
Voie d'administration et posologie IV: 20 unit�s dans 1 l de solution intraveineuse � raison de 60 gouttes par minute 

IM: 10 unit�s

IM ou IV (en injection lente): 0,2 mg IM: 0,25 mg
Dose d'entretien IV: 20 unit�s dans 1 l de solution intraveineuse, � raison de 40 gouttes par minute IM: 0,2 mg 15 minutes apr�s la dose de charge IM ou IV: 0,2 mg (en injection lente) toutes les 4 h si n�cessaire  0,25 mg toutes les 15 minutes
Dose maximale 3 l de solution intraveineuse contenant de l'ocytocine 5 doses (total:1,0 mg) 8 doses 
(total: 2 mg)
Pr�cautions/
Contre-indications
ne pas administrer sous forme de bolus intraveineux hypertension art�rielle, pr�-�clampsie, maladie cardiaque asthme

 

Ne pas administrer de prostaglandines par voie intraveineuse. Cela pourrait �tre fatal.

 

- examiner � nouveau le placenta pour voir s’il est complet ;

- si des d�bris placentaires ont apparemment �t� retenus (absence d’une portion de la surface maternelle ou pr�sence de membranes d�chir�es contenant des vaisseaux), extraire le tissu placentaire restant ;

- �valuer la qualit� de la coagulation en r�alisant un test de coagulation au lit de la patiente ; si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie.

  • Puis, si le saignement n’a toujours pas cess� :

- proc�der � une compression bimanuelle de l’ut�rus (figure S-4. ci-dessous) :

- apr�s avoir enfil� des gants st�riles ou d�sinfect�s, introduire une main dans le vagin et fermer le poing ;

- fermer la main

- placer le poing dans le cul-de-sac ant�rieur et exercer une pression contre la paroi ant�rieure de l’ut�rus ;

- avec l’autre main, exercer une forte pression sur l’abdomen, derri�re le fond ut�rin, en appuyant contre la paroi post�rieure de l’ut�rus ;

- maintenir la compression jusqu’� ce que le saignement soit ma�tris� et que l’ut�rus se contracte. 

Figure S-4 

Compression bimanuelle de l’ut�rus

 

- A d�faut de pouvoir exercer une compression bimanuelle de l’ut�rus, exercer une compression de l’aorte (figure S-5, ci-dessous)).

- Exercer une pression vers le bas avec le poing ferm� sur l’aorte abdominale, directement � travers la paroi abdominale :

- le point de compression se situe juste au-dessus de l’ombilic et l�g�rement sur la gauche ;

- pendant le post-partum imm�diat, on sent ais�ment le pouls aortique � travers la paroi abdominale.

-  Avec l’autre main, rechercher le pouls f�moral pour v�rifier si la compression est suffisante:

- si le pouls est palpable pendant la compression, c’est que la pression exerc�e par le poing est insuffisante ;

- si le pouls f�moral n’est pas palpable, la pression est suffisante. 

- Maintenir la compression jusqu’� ce que le saignement soit ma�tris�.

Figure S-5

Compression de l'aorte abdominale et palpation du pouls f�moral

Le tamponnement intra-ut�rin est inefficace et fait perdre un temps pr�cieux.

 

  • Si le saignement persiste malgr� la compression 

- proc�der � une ligature de l’art�re ut�rine et de l’art�re ut�ro-ovarienne ;

- si apr�s la ligature, le saignement persiste et met le pronostic vital en danger, proc�der � une hyst�rectomie subtotale

DECHIRURES CERVICALES, VAGINALES OU PERINEALES

Les l�sions traumatiques de la fili�re g�nitale constituent la deuxi�me cause la plus fr�quente des h�morragies du post-partum. Ces l�sions peuvent �tre associ�es � une atonie ut�rine. Lorsque l’ut�rus est bien contract�, le saignement est g�n�ralement d� � une d�chirure cervicale ou vaginale.

 

RETENTION PLACENTAIRE COMPLETE

Il arrive que la r�tention du placenta ne s’accompagne pas d’un saignement.

  • Essayer d'exercer une traction mesur�e du cordon.

Note: Eviter les tractions �nergiques sur le cordon et les fortes pressions sur le fond ut�rin, ce qui pourrait provoquer une inversion ut�rine

  • Si le placenta n’a pas �t� expuls�, administrer 10 unit�s d’ocytocine en IM, si cela n’a pas encore �t� fait dans le cadre de la prise en charge active du troisi�me stade du travail.

Ne pas administrer d’ergom�trine car cela provoque des contractions toniques de l’ut�rus qui pourraient retarder l’expulsion du placenta.

  • S'assurer que la patiente a la vessie vide. Sonder la vessie si besoin.

  • Si la d�livrance n’a toujours pas eu lieu apr�s 30 minutes de stimulation � l’ocytocine et que l’ut�rus est contract�, essayer d’exercer une traction mesur�e sur le cordon et faire une tentative de d�livrance artificielle.

Note : Si les tissus sont tr�s adh�rents, il peut s'agir d'un placenta accreta. Les efforts destin�s � extraire un placenta qui ne se d�colle pas facilement peuvent engendrer un saignement important ou une perforation de l'ut�rus qui requiert g�n�ralement une hyst�rectomie.

  • Si le saignement persiste, �valuer la qualit� de la coagulation en utilisant un test de coagulation au lit de la patiente, si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie.

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection (fi�vre, leucorrh�es naus�abondes), administrer les m�mes antibiotiques que pour une endom�trite.

 

RETENTION PLACENTAIRE PARTIELLE

Il arrive que la r�tention de d�bris placentaires n’entra�ne pas de saignement.

Lorsqu’une portion du placenta – un ou plusieurs lobes – est retenue dans l’ut�rus, cela emp�che l’ut�rus de se contracter efficacement.

  • Introduire la main � l’int�rieur de l’ut�rus pour y rechercher des fragments de placenta. La technique employ�e pour la r�vision ut�rine est similaire � celle de la d�livrance artificielle.

  • Extraire les fragments placentaires � la main, avec une pince � faux germe ou une grande curette.

Note : Si les tissus sont tr�s adh�rents, il peut s’agir d’un placenta accreta. Les efforts destin�s � extraire un placenta qui ne se d�colle pas facilement peuvent engendrer un saignement important ou une perforation de l’ut�rus qui requiert g�n�ralement une hyst�rectomie.

  • Si le saignement persiste, �valuer la qualit� de la coagulation en utilisant un test de coagulation au lit de la patiente, si au bout de 7 minutes, le sang n’est toujours pas coagul� ou si le caillot est mou et se d�sagr�ge facilement, cela �voque une coagulopathie

 

INVERSION UTERINE

On dit que l’ut�rus est invers� lorsqu’il se retourne pendant la d�livrance. Dans ce cas, il faut le repositionner imm�diatement. Plus le temps passe, plus l’anneau de r�traction qui entoure l’ut�rus invers� devient rigide et plus l’ut�rus est engorg� de sang.

  • Si la douleur est tr�s forte, injecter lentement 1 mg de p�thidine par kg (sans d�passer 100 mg au total), en IM ou en IV ou administrer 0,1 mg de morphine par kg en IM. 

Note : Ne pas administrer d’ocytocique tant que l’inversion n’est pas corrig�e.

 - 2 g d’ampicilline en IV, PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV ; 

-  OU 1g de c�fazoline en IV, PLUS 500 mg de m�tronidazole en IV.

  • Si la patiente pr�sente des signes d’infection (fi�vre, leucorrh�es naus�abondes), lui administrer les m�mes antibiotiques que pour une endom�trite.

  • En cas de n�crose pr�sum�e, proc�der � une hyst�rectomie par voie vaginale. Il peut �tre n�cessaire pour cela de transf�rer la patiente dans un centre de soins tertiaires. 

 

HEMORRAGIE DU POST-PARTUM TARDIF (� SECONDAIRE �) 

Une h�morragie prolong�e ou tardive du post-partum peut �tre un signe d’endom�trite.

  • Administrer des ocytociques (tableau S-8).

  • Si le col est dilat�, faire une r�vision ut�rine et extraire les gros caillots et les d�bris placentaires. La technique employ�e pour la r�vision ut�rine est similaire � celle de la d�livrance artificielle.

  • Si le col n’est pas dilat�, �vacuer l’ut�rus pour en retirer les d�bris placentaires.

  • Si le saignement persiste, ce qui est rare, envisager de proc�der � une ligature de l’art�re ut�rine ou ut�ro-ovarienne ou � une hyst�rectomie.

  • Si possible, faire un examen histologique des �l�ments extraits au curetage ou d’un �chantillon de tissu ut�rin recueilli lors de l’hyst�rectomie pour exclure l’hypoth�se d’une tumeur trophoblastique.

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

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Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

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D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

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Accouchement par le si�ge

C�sarienne

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Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

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Episiotomie

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R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

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