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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 1 - Principes cliniques


Utilisation clinique du sang, des produits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Les soins obst�tricaux exigent parfois des transfusions sanguines. Il est important que les professionnels de sant� sachent utiliser correctement le sang, les produits sanguins et les liquides de remplissage vasculaire et qu’ils connaissent les principes qui peuvent les aider � d�cider quand transfuser (et quand ne pas transfuser).

La bonne utilisation des produits sanguins consiste � transfuser des produits sanguins sans danger pour traiter une affection dont les taux de morbidit� et de mortalit� sont importants et qui ne peut �tre �vit�e ou soign�e efficacement par d’autres moyens. 

Les affections pouvant n�cessiter une transfusion sont notamment :

  • l’h�morragie du post-partum qui peut mener � un �tat de choc ; 

  • la perte d’une grande quantit� de sang lors d’un accouchement avec intervention chirurgicale ou instrumentale ; 

  • une an�mie s�v�re, en particulier en fin de grossesse, ou accompagn�e d’une insuffisance cardiaque. 

Note : Pour l’an�mie en d�but de grossesse, traiter la cause de l’an�mie et administrer des comprim�s de fer. 

Les h�pitaux de district doivent �tre pr�par�s � r�pondre � un besoin urgent de transfusion sanguine. Les unit�s de soins obst�tricaux, quant � elles, ont le devoir de conserver des stocks de sang, en particulier du groupe O n�gatif, et du plasma frais congel�, qui peuvent sauver des vies. 

 

UTILISATION ABUSIVE DES PRODUITS SANGUINS 

Utilis�e � bon escient, la transfusion sanguine peut sauver des vies et avoir un effet salutaire sur la sant�. Comme tout acte th�rapeutique, elle peut toutefois donner lieu � des complications s�v�res, parfois tardives ; elle comporte notamment un risque de transmission d’agents infectieux. La transfusion sanguine est en outre un acte on�reux et les ressources servant � la financer sont limit�es.

  • Bien souvent, la transfusion n’est pas justifi�e car :

- on peut souvent �viter les affections pouvant aboutir � la n�cessit� d’une transfusion gr�ce � des programmes de pr�vention ou de traitement pr�coce;

- on transfuse souvent du sang total, des globules rouges ou du plasma pour pr�parer une patiente en vue d’une intervention chirurgicale dans un d�lai r�duit ou pour pouvoir abr�ger son s�jour � l’h�pital. D’autres traitements comme la perfusion de solutions intraveineuses sont souvent plus �conomiques, plus s�rs et donnent un r�sultat tout aussi satisfaisant

  • Les transfusions abusives peuvent :

- exposer la patiente � des risques inutiles ;

- conduire � un manque de produits sanguins pour les femmes qui en ont vraiment besoin – le sang est une denr�e rare et ch�re.

RISQUES LIES A LA TRANSFUSION 

Avant de prescrire du sang ou des produits sanguins � une patiente, il est capital de peser les risques qu’il y a � transfuser et � ne pas transfuser. 

 

Transfusion de sang total ou de globules rouges

  • Le fait de transfuser des globules rouges comporte un risque d’incompatibilit� et un risque de r�action h�molytique post- transfusionnelle grave.

  • Les produits sanguins peuvent v�hiculer des infections – comme le VIH, l’h�patite B, l’h�patite C, la syphilis, le paludisme et la maladie de Chagas – qui seront transmises au receveur lors de la transfusion.

  • Tout produit sanguin qui n’est pas fabriqu� ou stock� correctement peut �tre contamin� par des bact�ries et devenir extr�mement dangereux.

 

Transfusion de plasma 

  • Le plasma peut transmettre la plupart des agents infectieux pr�sents dans le sang total.

  • Les transfusions de plasma peuvent �galement provoquer des r�actions.

  • Les transfusions de plasma sont clairement indiqu�es dans tr�s peu de cas (par exemple, les coagulopathies) et sont tr�s souvent plus dangereuses qu’elles n’ont de chances d’�tre salutaires.

 

S�curit� transfusionnelle

  • Il est possible de limiter les risques inh�rents aux transfusions :

- en s�lectionnant correctement les donneurs de sang et en reportant ou en excluant certains dons ;

- en proc�dant au d�pistage des infections � transmission transfusionnelle (par exemple, le VIH/SIDA et les h�patites) dans la population des donneurs de sang ;

- en instaurant des programmes d’assurance de la qualit� ;

- en assurant la qualit� du groupage sanguin, de la recherche de compatibilit�, de la s�paration des constituants du sang et du stockage et du transport des produits sanguins ;

- en utilisant le sang et les produits sanguins comme il convient. 

D�pistage des agents infectieux

  • Il convient de faire un d�pistage des infections � transmission transfusionnelle sur chaque unit� de sang provenant de donneurs en utilisant les tests les plus appropri�s et les plus efficaces, en fonction, � la fois, des politiques nationales et de la pr�valence de certains agents infectieux dans la population de donneurs potentiels.

  • Pour tout le sang provenant de donneurs, il convient de faire une recherche :

- du VIH-1 et du VIH-2 ;

- de l’antig�ne de surface de l’h�patite B (AgHBs) ;

- des anticorps contre Treponema pallidum (agent pathog�ne de la syphilis).

  • Pour tout le sang provenant de donneurs, il convient en outre, lorsque c’est possible, de faire un d�pistage :

- de l’h�patite C ; 

- de la maladie de Chagas, dans les pays o� la s�ropr�valence est importante ;

- du paludisme, dans les pays � faible pr�valence, pour les donneurs qui ont s�journ� dans des r�gions impalud�es. Dans les pays de forte pr�valence du paludisme, il convient d’accompagner toute transfusion d’une prophylaxie antipalud�enne. 

  • Il convient de ne mettre aucune dose de sang ou de produit sanguin en circulation tant que tous les tests requis au niveau national ne se sont pas r�v�l�s n�gatifs.

  • Proc�der � des tests de compatibilit� sur tous les constituants du sang transfus�s, m�me si, dans des cas d’urgence o� la vie de la patiente est en danger, ces tests ne sont r�alis�s qu’apr�s la transfusion.

Ne pas d�livrer de sang destin� � �tre transfus�, en dehors des situations o� la vie de la patiente est menac�e au plus haut point, et � titre tout � fait exceptionnel, si ce sang n’a pas �t� pr�lev� sur des donneurs correctement s�lectionn�s et n’a pas �t� soumis � un d�pistage des agents infectieux � transmission transfusionnelle (par example, VIH, h�patite) conforme aux exigences nationales.

 

PRINCIPES REGISSANT LA TRANSFUSION EN SITUATION CLINIQUE 

Le principe fondamental qui r�git l’utilisation du sang et des produits sanguins est le suivant : la transfusion ne constitue qu’un des �l�ments de la prise en charge de la patiente.  Dans les cas o� la patiente perd subitement une grande quantit� de sang, � cause d’une h�morragie, d’une intervention chirurgicale ou de complications de l’accouchement, ce qui est le plus urgent est g�n�ralement de remplacer le liquide circulant perdu. 

Il peut �galement �tre vital de transfuser des globules rouges pour r�tablir la capacit� du sang � transporter l’oxyg�ne. 

Eviter autant que possible de � gaspiller � le sang de la patiente (pour r�duire le besoin de transfusion) :

  • en utilisant des liquides de remplissage vasculaire pour la r�animation ;

  • en pr�levant le moins de sang possible pour les analyses ;

  • en utilisant les m�thodes d’anesth�sie et les proc�d�s chirurgicaux les plus au point pour limiter la perte de sang lors d’interventions chirurgicales ;

  • en r�cup�rant, le cas �ch�ant, le sang perdu lors des interventions et en le r�injectant (autotransfusion). 

Principes � retenir :

 

PRESCRIPTION DE SANG 

On doit d�cider de prescrire, ou non, du sang conform�ment aux directives nationales sur l’utilisation clinique du sang, en tenant compte des besoins de la patiente.

  • Avant de prescrire du sang ou des produits sanguins, �tudier ce qui suit : 

- l’am�lioration de l’�tat clinique de la patiente que l’on peut esp�rer ;

- les m�thodes permettant de limiter la perte de sang afin de minimiser les besoins de transfusion ; 

- les autres traitements possibles, consistant notamment � perfuser des liquides de remplissage vasculaire ou � administrer de l’oxyg�ne ; 

- les �l�ments cliniques ou biologiques indiquant qu’il faut transfuser ;

- les risques de transmission du VIH, d’une h�patite, de la syphilis ou d’autres agents infectieux avec les produits sanguins dont on dispose ; 

- les avantages que la patiente peut retirer d’une transfusion par rapport aux risques que cela repr�sente pour elle ; 

- les autres traitements possibles si on ne dispose pas de sang � temps ;

- la n�cessit� de faire surveiller la patiente par une personne qualifi�e qui puisse r�agir imm�diatement en cas de r�action post-transfusionnelle.

  • Enfin, en cas de doute, se poser la question suivante :

- Si ce sang m’�tait destin� ou �tait destin� � mon enfant, accepterais-je cette transfusion?

SURVEILLER LA PATIENTE TRANSFUSEE

Pour chaque unit� de sang transfus�e, surveiller la patiente � chacun des stades suivants :

  • avant de commencer la transfusion ;

  • au d�but de la transfusion ;

  • 15 minutes apr�s avoir commenc� la transfusion ;

  • au moins toutes les heures pendant la transfusion ;

  • toutes les 4 heures une fois que la transfusion est termin�e. 

Surveiller attentivement la patiente pendant les 15 premi�res minutes de la transfusion et r�guli�rement ensuite afin de d�celer les premiers sympt�mes et signes cliniques de tout effet ind�sirable.

 

A chacun de ces stades, consigner les informations suivantes dans le dossier de la patiente :

  • aspect g�n�ral ;

  • temp�rature ;

  • pouls ;

  • tension art�rielle ;

  • respiration ;

  • �quilibre liquidien (apport liquidien par voie orale et par voie veineuse, diur�se). 

Consigner, en outre : 

  • l’heure de d�but de la transfusion ;

  • l’heure de fin de la transfusion ;

  • le volume et le type de tous les produits transfus�s ;

  • le num�ro d’identification individuel de chacun des produits transfus�s ;

  • tout effet ind�sirable.

 

FAIRE FACE A UNE REACTION POST-TRANSFUSIONNELLE 

Les r�actions aux transfusions peuvent aller d’une simple �ruption cutan�e � un choc anaphylactique. Cesser la transfusion, laisser la voie veineuse ouverte et, tout en perfusant une solution intraveineuse (s�rum physiologique ou Ringer lactate), proc�der � une premi�re �valuation de la r�action aigu� � la transfusion et chercher de l’aide. S’il s’agit d’une r�action b�nigne, administrer 10 mg de prom�thazine par voie orale et observer. 

 

PRISE EN CHARGE D’UN CHOC ANAPHYLACTIQUE DU A UNE INCOMPATIBILITE ENTRE LE SANG DU DONNEUR ET CELUI DU RECEVEUR � 

  • Prendre en charge comme pour un choc et administrer :

- une solution d’�pin�phrine (adr�naline) � 1/1000 (0,1 ml dans 10 ml de s�rum physiologique ou de Ringer lactate) par perfusion IV lente ;

- 10 mg de prom�thazine en IV ; 

- 1 g d’hydrocortisone en IV toutes les 2 heures, en fonction des besoins.

  • En cas de bronchospasme, perfuser lentement 250 mg d’aminophylline dans 10 ml de s�rum physiologique ou de Ringer lactate.

  • Appliquer les diverses mesures de r�animation indiqu�es plus haut jusqu’� ce que la patiente soit stabilis�e.

  • Surveiller les fonctions r�nale, pulmonaire et cardio-vasculaire. 

  • Une fois que son �tat est stabilis�, transf�rer la patiente dans un �tablissement de recours.

 

REUNIR LES INFORMATIONS CONCERNANT LA REACTION A LA TRANSFUSION

  • Imm�diatement apr�s la r�action, pr�lever les �chantillons suivants et les envoyer � la banque du sang en y joignant un formulaire de demande d’analyses :

- des �chantillons de sang pr�lev�s imm�diatement apr�s la transfusion :

- un �chantillon de sang coagul�,

- un �chantillon de sang pr�lev� dans la veine oppos�e au point d’injection et recueilli sur anticoagulant (EDTA) ;

- l’unit� de sang et le n�cessaire � perfusion qui contient les r�sidus d’h�maties et de plasma du sang transfus� ;

- un �chantillon des premi�res urines de la patiente apr�s la r�action.

  • Si l’on pense que la survenue d’un choc septique est due � une unit� de sang contamin�, faire une h�moculture dans un flacon � h�moculture.

  • Remplir un formulaire de r�action post-transfusionnelle.

  • Apr�s la recherche initiale concernant la r�action � la transfusion, envoyer ce qui suit � la banque du sang pour analyse :

- des �chantillons de sang pr�lev�s 12 h et 24 h apr�s le d�clenchement de la r�action :

- un �chantillon de sang coagul�,

- un �chantillon de sang recueilli sur un anticoagulant (EDTA), dans la veine oppos�e au point d’injection ;

- la totalit� des urines �mises dans les 24 h, au moins, suivant le d�but de la r�action.

  • D�clarer imm�diatement toute r�action post-transfusionnelle aigu�, sans tenir compte des �ruptions cutan�es sans gravit�, � un m�decin et � la banque du sang ayant d�livr� le produit sanguin.

  • Consigner les informations suivantes dans le dossier de la patiente :

- type de r�action � la transfusion ;

- temps �coul� entre le d�but de la transfusion et la survenue de la r�action ;

- volume et type des produits sanguins transfus�s ; 

- num�ro d’identification individuel de chacun des produits transfus�s.

LIQUIDES DE REMPLISSAGE VASCULAIRE : ALTERNATIVES SIMPLES A LA TRANSFUSION

Seuls le s�rum physiologique (chlorure de sodium � 0,9%) et les solut�s salins �quilibr�s ayant une concentration en sodium semblable � celle du plasma sont des liquides de remplissage vasculaire efficaces. Tous les h�pitaux utilisant des liquides de remplissage vasculaire en IV doivent disposer de ces solut�s. 

On utilise les liquides de remplissage vasculaire pour compenser les pertes excessives de sang, de plasma ou d’autres liquides extracellulaires en augmentant le volume du compartiment vasculaire. On les utilise principalement pour :

  • soigner les femmes ayant une hypovol�mie av�r�e (par exemple, un choc h�morragique) ; 

  • maintenir la normovol�mie chez les femmes subissant une perte de liquide (par exemple, une perte de sang due � une intervention chirurgicale).

 

TRAITEMENT PAR REMPLISSAGE VASCULAIRE INTRAVEINEUX 

Les liquides de remplissage vasculaire intraveineux constituent un traitement de premi�re intention de l’hypovol�mie. Le fait de traiter, dans un premier temps, une affection avec ces liquides peut avoir un effet salvateur et peut donner le temps de juguler l’h�morragie et de se procurer du sang pour le cas o� une transfusion serait n�cessaire. 

CRISTALLOIDES

  • Les solut�s cristallo�des de remplissage : 

- ont une concentration en sodium semblable � celle du plasma ;

- ne peuvent pas passer dans les cellules, la membrane cellulaire �tant imperm�able au sodium ;

- passent du compartiment vasculaire � l’espace extra-cellulaire (normalement seulement un quart du volume des cristallo�des perfus�s reste dans le compartiment vasculaire).

  • Pour r�tablir le volume de sang circulant (volume intravasculaire), perfuser un volume de cristallo�des au moins trois fois sup�rieur au volume de sang perdu. 

Les solutions de dextrose (glucose) sont des liquides de remplissage vasculaire peu satisfaisants. Ne pas les utiliser pour traiter l’hypovol�mie � moins qu’il n’y ait pas d’autre alternative. 

 

COLLOIDES 

  • Les solutions collo�dales contiennent des particules en suspension plus grosses que celles des solut�s cristallo�des. Les collo�des ont tendance � rester dans le sang o� ils imitent les prot�ines du plasma pour maintenir ou augmenter la pression collo�do-osmotique du sang.

  • On injecte g�n�ralement un volume de collo�des �gal au volume de sang perdu. Dans de nombreuses affections, la perm�abilit� des capillaires est accrue (par exemple, en cas de traumatisme ou d’infection), ce qui entra�ne une extravasation n�cessitant de nouvelles perfusions pour maintenir le volume du sang circulant � un niveau suffisant. 

El�ments � retenir :

  • Il n’est pas prouv� que les solutions collo�dales (l’albumine, le dextran, les g�latines et les solutions d’hydroxy�thylamidon) pr�sentent des avantages sur le s�rum physiologique et les solut�s salins �quilibr�s en mati�re de r�animation.

  • Il est prouv� que les solutions collo�dales peuvent avoir des effets ind�sirables.

  • Les solutions collo�dales sont beaucoup plus on�reuses que le s�rum physiologique et que les solut�s salins �quilibr�s.

  • Il ne faut pas utiliser de plasma humain comme liquide de remplissage vasculaire. A l’instar du sang, toutes les sortes de plasma comportent un risque de transmission d’infections, comme le VIH ou l’h�patite. 

  • Il ne faut jamais perfuser de l’eau pure. Cela provoquerait une h�molyse et serait probablement fatal.

 Le r�le des collo�des dans la r�animation est tr�s limit�.

 

MESURES DE SECURITE 

Avant de poser une perfusion quelle qu’elle soit :

  • v�rifier que le flacon ou la poche de perfusion sont bien herm�tiquement ferm�s ; 

  • v�rifier la date de p�remption ;

  • v�rifier que la solution est limpide et ne contient pas de particules visibles.

 

TRAITEMENT LIQUIDIEN D’ENTRETIEN 

Les liquides d’entretien sont des solut�s de cristallo�des comme les solutions de dextrose ou les solutions de dextrose dans le s�rum physiologique. On les utilise pour compenser les pertes physiologiques normales de liquide � travers la peau, les poumons, les selles et les urines. Si l’on pr�voit de perfuser une patiente pendant 48 h ou plus, mettre une solution �lectrolytique �quilibr�e (par exemple, 1,5 g de chlorure de potassium dilu� dans 1 l de solution intraveineuse) et du dextrose dans la perfusion. Le volume de liquide d’entretien n�cessaire est variable, il augmente notamment si la patiente a de la fi�vre, si la temp�rature ambiante est �lev�e ou si l’air est humide, c’est-�-dire lorsque la perte de liquide est plus importante.

 

AUTRES VOIES D’ADMINISTRATION DES LIQUIDES 

Il existe d’autres modes d’administration des liquides que la seule voie veineuse. 

 

ADMINISTRATION PAR VOIE ORALE OU NASOGASTRIQUE

  • On utilise souvent cette voie pour les femmes en hypovol�mie l�g�re et celles qui peuvent absorber des liquides par voie orale. 

  • Ne pas administrer de liquide par voie orale ou nasogastrique si :

- la patiente souffre d’hypovol�mie s�v�re ; 

- elle a perdu connaissance ; 

- elle a des l�sions gastro-intestinales ou une motricit� intestinale r�duite (par exemple, occlusion intestinale) ; 

- elle doit subir sous peu une intervention chirurgicale n�cessitant une anesth�sie g�n�rale.

ADMINISTRATION PAR VOIE RECTALE 

  • L’administration de liquides par voie rectale n’est pas recommand�e chez les patientes ayant une hypovol�mie s�v�re.

  • Elle comporte cependant plusieurs avantages :

- elle permet aux liquides d’�tre rapidement absorb�s ;

- lorsque le corps est compl�tement r�hydrat�, il cesse d’absorber les liquides qui sont alors rejet�s ;

- elle se fait au moyen d’une tubulure en plastique ou en caoutchouc qu’on introduit dans le rectum et qui est reli�e � une poche ou � une bouteille ; 

- si n�cessaire, on peut contr�ler le d�bit � l’aide d’un perfuseur ; 

- il n’est pas n�cessaire d’injecter des liquides st�riles – pour la r�hydratation par voie rectale, on obtient une solution efficace et sans danger en diluant une cuiller�e � caf� de sel de table dans 1 litre d’eau potable. 

ADMINISTRATION PAR VOIE SOUS-CUTANEE 

  • On peut parfois recourir � une administration sous-cutan�e lorsque les autres voies ne sont pas utilisables. N�anmoins, ce mode d’administration ne convient pas aux femmes souffrant d’hypovol�mie s�v�re.

  • On administre des liquides st�riles � l’aide d’une canule ou d’une aiguille qu’on introduit dans le tissu sous-cutan� (de pr�f�rence dans la paroi abdominale).

Les solutions contenant du dextrose peuvent provoquer une n�crose tissulaire et ne doivent pas �tre administr�es par voie sous-cutan�e.

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Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

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Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

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Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

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Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

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Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

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R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

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Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

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Salpingectomie dans la grossesse ectopique

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