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D�partement de Sant� et Recherche g�n�siques, Organisation mondiale de la Sant�

Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement:

Guide destin� � la sage-femme et au m�decin

 


Section 1 - Principes cliniques


Soutien affectif et psychologique

Les situations d’urgence sont souvent tr�s choquantes pour toutes les personnes concern�es et d�clenchent toute une s�rie de sentiments qui peuvent avoir des r�percussions consid�rables. 

 

REACTIONS SUR LE PLAN AFFECTIF ET PSYCHOLOGIQUE 

La mani�re dont chaque parent r�agit � une situation d’urgence d�pend : 

  • de la situation familiale de la patiente et de ses relations avec son partenaire ;

  • de la situation sociale de la patiente/du couple, de leurs pratiques culturelles et religieuses et de leurs croyances ;

  • de la personnalit� des personnes impliqu�es, de la qualit� et de la nature sociale, pratique ou affective du soutien que ces personnes apportent � la patiente ;

  • de la nature, de la gravit� et du pronostic de l’affection, de la possibilit� ou non de recourir � des services de sant� et de la qualit� de ces services. 

Parmi les r�actions fr�quentes � une urgence obst�tricale ou � un d�c�s, on observe :

  • un d�ni de la r�alit� (� ce n’est pas vrai �) ;

  • un sentiment de culpabilit� tenant � une responsabilit� �ventuelle ;

  • de la col�re (fr�quemment dirig�e contre le personnel soignant mais qui masque souvent une col�re que les parents �prouvent vis-�-vis d’eux-m�mes pour avoir � �chou� �) ;

  • l’envie de marchander (en particulier si la patiente oscille entre la vie et la mort) ;

  • de la d�pression et une perte d’amour-propre qui peut se prolonger ;

  • un sentiment d’isolement (l’impression d’�tre diff�rent des autres, d’�tre � part) qui peut �tre renforc� par le fait que les soignants �vitent parfois les personnes qui ont perdu un proche ; 

  • une d�sorientation.

PRINCIPES GENERAUX A OBSERVER EN MATIERE DE COMMUNICATION ET DE SOUTIEN 

Bien que chaque urgence constitue un cas particulier, les principes ci-apr�s donnent une orientation g�n�rale sur la conduite � tenir. La communication et la compassion sont probablement les principaux �l�ments d’une prise en charge efficace dans ce genre de situations. 

Sur le moment 

  • Ecouter les personnes qui traversent une situation p�nible. La patiente et la famille ont besoin d’ext�rioriser leur douleur, leur chagrin.

  • Ne pas changer de sujet au profit de questions plus faciles ou moins douloureuses � aborder. Faire preuve de compassion.

  • Donner le plus d’informations possibles � la patiente et � sa famille sur la situation. S’ils comprennent ce qui se passe et ce qu’on fait pour y rem�dier, ils seront moins inquiets et mieux pr�par�s � la suite des �v�nements.

  • Etre honn�te. Ne pas h�siter � reconna�tre ce qu’on ignore. Il est plus important d’entretenir un climat de confiance que d’avoir l’air �rudit.

  • Si la langue constitue une barri�re, se faire aider par un interpr�te.

  • Ne pas d�l�guer le cas au personnel infirmier ou � des internes.

  • Veiller � ce qu’une personne de son choix accompagne la patiente et, si possible, � ce que le m�me soignant la suive tout au long du travail et de l’accouchement. L’accompagnement peut permettre � une patiente de surmonter sa peur et sa douleur et de se sentir, en outre, moins seule et moins d�sempar�e.

  • Si possible, encourager l’accompagnant � participer activement aux soins. L’installer � la t�te du lit pour qu’il puisse se concentrer sur les besoins affectifs de la patiente.

  • Offrir la plus grande intimit� possible � la patiente et � sa famille pendant et apr�s les faits.

Par la suite

  • Apporter une aide pratique, des informations et un soutien affectif.

  • Faire preuve de respect � l’�gard des croyances et coutumes locales et s’adapter autant que possible aux besoins de la famille.

  • Apporter un soutien et un conseil � la patiente et � sa famille et leur permettre de r�fl�chir aux �v�nements qui se sont d�roul�s.

  • Leur expliquer ce qui s’est pass� pour apaiser leurs angoisses et leur sentiment de culpabilit�. Un grand nombre de femmes ou de familles se sentent responsables de ce qui est arriv�.

  • Ecouter la patiente exprimer ce qu’elle ressent, lui montrer qu’elle est comprise sans �tre jug�e. Parfois, la communication non verbale en dit plus que les mots  : une simple pression de la main ou un regard t�moignant d’un r�el int�r�t peuvent �tre riches de sens.

  • R�p�ter l’information plusieurs fois et donner si possible des informations �crites. Les personnes confront�es � une urgence retiennent difficilement ce qu’on leur dit.

  • Les prestataires de soins peuvent ressentir de la col�re, de la culpabilit�, du chagrin, de la douleur et de la frustration face aux urgences obst�tricales, ce qui peut les amener � �viter la patiente/la famille. Ce n’est pas une preuve de faiblesse que de laisser transpara�tre ses �motions.

  • Penser � prendre soin du personnel qui peut lui aussi �prouver des sentiments de culpabilit�, de chagrin, de confusion ou autres. 

 

MORTALITE ET MORBIDITE MATERNELLES 

MORTALITE MATERNELLE 

Le d�c�s d’une femme en couches ou suite � des complications de la grossesse constitue une exp�rience d�vastatrice pour la famille et les enfants de cette femme si elle en avait. Ainsi, outre les principes �num�r�s ci-dessus, il convient de ne pas oublier ce qui suit :

Sur le moment

  • Apporter un soutien psychologique � la patiente tant qu’elle est �veill�e ou m�me vaguement consciente de ce qui lui arrive ou risque de lui arriver.

  • Si la mort est in�vitable, offrir un r�confort affectif et spirituel � la patiente plut�t que de s’acharner � lui dispenser les soins d’urgence (ce qui serait vain � ce stade).

  • Pr�server sa dignit� et la traiter avec respect � tous moments, m�me si elle est inconsciente ou d�j� d�c�d�e. 

Par la suite 

  • Autoriser le conjoint ou le partenaire et la famille � rester aupr�s d’elle.

  • Si possible, aider la famille � prendre les dispositions n�cessaires pour les fun�railles et s’assurer que tous les documents n�cessaires lui ont bien �t� remis.

  • Expliquer aux proches ce qui s’est pass� et r�pondre � toutes leurs questions. Leur donner la possibilit� de revenir pour poser des questions suppl�mentaires. 

MORBIDITE MATERNELLE SEVERE

L’accouchement laisse parfois des s�quelles physiques ou psychologiques graves. 

Sur le moment

  • Si possible, faire participer la patiente et la famille au d�roulement de l’accouchement, en particulier si cela r�pond � une habitude culturelle.

  • Veiller, si possible, � ce qu’un membre du personnel entoure la patiente et son partenaire tant sur le plan affectif qu’en mati�re d’information. 

Par la suite

  • Expliquer clairement � la patiente et aux personnes qui l’accompagnent en quoi consistent l’affection et le traitement afin qu’elles comprennent bien.

  • Prendre les mesures n�cessaires pour le traitement et/ou le transfert, si besoin est.

  • Programmer une visite de suivi pour contr�ler l’�volution et envisager les solutions possibles. 

MORTALITE ET MORBIDITE NEONATALES 

Si les principes g�n�raux du soutien affectif aux femmes confront�es � une urgence obst�tricale restent valables lorsqu’un enfant meurt ou na�t avec une malformation, il convient de prendre en consid�ration des �l�ments particuliers. 

Mort in utero ou per partum

Un certain nombre d’�l�ments influeront sur la r�action de la m�re � la mort de son enfant. Il s’agit des �l�ments indiqu�s plus haut ainsi que :

  • des ant�c�dents de la m�re sur le plan g�n�ral et sur le plan obst�trical ;

  • de la mesure dans laquelle l’enfant �tait � d�sir� � ;

  • des �v�nements qui ont entour� la naissance et de la cause de la perte du b�b� ;

  • des exp�riences pr�c�dentes que la m�re peut avoir eu de la mort. 

Sur le moment

  • Eviter de recourir � la s�dation pour aider la patiente � faire face, car cela risquerait de retarder l’acceptation de la mort et, en faisant revivre cette exp�rience plus tard � la m�re, de la rendre plus difficile car cette �tape fait partie du processus de gu�rison affective.

  • Autoriser les parents � assister aux efforts du personnel soignant pour essayer de ranimer leur enfant.

  • Encourager la m�re ou, le cas �ch�ant, les deux parents, � voir et � prendre le b�b� dans leurs bras pour faciliter leur deuil.

  • Pr�parer les parents � l’�ventualit� que le b�b� ait une apparence d�rangeante ou inattendue (peau rouge, frip�e et d�coll�e). Si n�cessaire, envelopper le b�b� de mani�re � ce qu’il ait l’air aussi normal que possible � premi�re vue.

  • Eviter de s�parer la m�re de son enfant trop t�t (avant qu’elle n’ait manifest� qu’elle �tait pr�te), car cela peut perturber le processus de deuil et le ralentir. 

Par la suite

  • Autoriser la patiente/la famille � continuer � passer du temps aupr�s du b�b�. Les parents d’un enfant mort-n� ont besoin de faire connaissance avec celui-ci.

  • Tout le monde ne fait pas son deuil de la m�me mani�re, mais pour beaucoup, le souvenir est important. Remettre � la patiente ou � sa famille des souvenirs tels qu’une m�che de cheveux, l’�tiquette du berceau ou une �tiquette portant le nom du b�b�.

  • L� o� la coutume veut que l’on donne un pr�nom aux enfants � leur naissance, encourager la patiente/la famille � donner au b�b� le nom qui avait �t� choisi. 

  • Autoriser la patiente/la famille � pr�parer le b�b� pour ses fun�railles si tel est leur souhait.

  • Encourager les pratiques fun�raires conformes aux coutumes locales et veiller � ce que les proc�dures m�dicales (comme les autopsies) ne constituent pas un obstacle � ces pratiques.

  • Mettre sur pied une rencontre avec la patiente et son partenaire pour parler de ce qui s’est pass� et discuter, le cas �ch�ant, de mesures pr�ventives pour le futur.

 

OPERATIONS DESTRUCTRICES 

La craniotomie et les autres op�rations de destruction du fœtus mort peuvent �tre p�nibles et demander des soins psychologiques suppl�mentaires. 

Sur le moment

  • Il est fondamental d’expliquer � la patiente et � sa famille que le b�b� est mort et que la priorit� est de sauver la m�re.

  • Encourager le partenaire � offrir du soutien et du r�confort � la m�re jusqu’� ce qu’elle soit sous anesth�sie ou s�datif.

  • Si la m�re est �veill�e, ne serait ce que partiellement, durant l’intervention, la prot�ger de la vue de l’intervention et du b�b�.

  • Apr�s l’intervention, pr�parer le b�b� de mani�re � ce que la m�re/la famille puissent le voir et/ou le prendre dans leurs bras si elles le souhaitent, en particulier si la famille doit pr�parer le b�b� pour les fun�railles. 

Par la suite

  • Octroyer un temps de visite illimit� � l’accompagnant.

  • Conseiller et informer la patiente et son accompagnant et leur expliquer qu’il n’y avait pas d’autre solution.

  • Mettre sur pied une visite de suivi qui aura lieu plusieurs semaines plus tard pour r�pondre aux questions �ventuelles de la patiente et la pr�parer � une nouvelle grossesse (ou au fait qu’une nouvelle grossesse est impossible/d�conseill�e).

  • Offrir, si besoin est, des services de planification familiale (tableau S-3).

 

NAISSANCE D’UN ENFANT AYANT UNE MALFORMATION 

La naissance d’un enfant avec une malformation constitue une exp�rience traumatisante pour les parents et la famille. Les r�actions sont variables.

  • Autoriser la m�re � voir son enfant et � le prendre dans ses bras. Certaines femmes acceptent leur enfant imm�diatement alors que pour d’autres, cela peut prendre plus de temps. 

  • L’incr�dulit�, le refus de la r�alit� et la tristesse sont des r�actions normales, en particulier si la malformation n’avait pas �t� d�cel�e avant l’accouchement. Les sentiments d’injustice, de d�sespoir, de d�pression, d’angoisse, de col�re, d’�chec et d’appr�hension sont fr�quents. 

Sur le moment

  • Donner l’enfant � ses parents d�s l’accouchement. Le fait de leur permettre de d�couvrir la malformation imm�diatement peut aider � la rendre moins traumatisante. 

  • Dans les cas de difformit� grave, envelopper l’enfant avant de le mettre dans les bras de la m�re de fa�on � ce qu’elle voie d’abord ce qu’il a de normal. Ne pas obliger la m�re � examiner la malformation.

  • Pr�parer un lit ou m�me un simple lit de camp afin que l’accompagnant puisse rester aupr�s de la m�re si celle-ci le souhaite.

Par la suite

  • Discuter de l’enfant et de son probl�me avec la patiente et la famille, si possible, ensemble.

  • Laisser la m�re et son partenaire rendre visite librement � leur enfant. Toujours laisser l’enfant avec sa m�re. Plus la m�re et son partenaire peuvent s’occuper eux-m�mes de l’enfant, plus vite ils l’accepteront.

  • Veiller � ce qu’ils puissent prendre contact avec des professionnels et des groupes de soutien. 

MORBIDITE PSYCHOLOGIQUE 

La d�tresse affective du post-partum est tr�s fr�quente. Elle peut aller du simple blues du post-partum (qui touche environ 80% des femmes) � la d�pression voire � la psychose du post-partum. La psychose du post-partum peut repr�senter une menace pour la vie de la m�re ou de l’enfant. 

 

DEPRESSION DU POST-PARTUM 

La d�pression du post-partum touche jusqu’� 34% des femmes apr�s un accouchement. Elle d�bute g�n�ralement au cours des premi�res semaines ou premiers mois des suites de couches et peut durer un an et plus. L’�tat d�pressif ne fait pas forc�ment partie des sympt�mes pr�dominants bien qu’il soit le plus souvent �vident. D’autres sympt�mes tels que l’�puisement, l’irritabilit�, la propension � pleurer, la baisse de l’�nergie et de la motivation, les sentiments d’impuissance et de d�sespoir, la disparition de la libido et de l’app�tit et les troubles du sommeil sont pr�sents. La femme peut d�clarer souffrir de c�phal�es, d’asthme, de douleurs dorsales, de leucorrh�es et de douleurs abdominales. Elle peut �galement pr�senter d’autres sympt�mes comme les pens�es obsessionnelles, la peur de faire du mal au b�b� ou de se faire du mal � elle-m�me, les id�es suicidaires et la d�personnalisation. 

Le pronostic de la d�pression du post-partum est bon si elle est diagnostiqu�e et trait�e suffisamment t�t. Dans plus de deux tiers des cas, la patiente gu�rit dans l’ann�e. La pr�sence d’un accompagnant pendant le travail peut permettre d’�viter la d�pression du post-partum. 

Une fois �tablie, la d�pression du post-partum requiert un conseil psychologique et un soutien pratique. En r�gle g�n�rale :

  • apporter � la patiente un soutien psychologique et une aide sur le plan pratique (prise en charge du b�b� et soins � domicile) ;

  • l’�couter et lui offrir soutien et encouragement ;

  • l’assurer qu’il s’agit d’un ph�nom�ne assez fr�quent et que beaucoup de femmes souffrent de la m�me chose ;

  • l’aider � modifier sa perception de la maternit� et aider le couple � consid�rer tous les d�tails de leurs r�les respectifs de nouveaux parents – il se peut qu’ils aient besoin de revoir leurs attentes et d’adapter leurs activit�s ;

  • si elle souffre de d�pression grave, envisager de lui administrer des antid�presseurs si l’�tablissement en dispose et garder � l’esprit que les m�dicaments peuvent passer dans le lait maternel de sorte qu’il convient alors de reconsid�rer la question de l’allaitement. 

Les soins peuvent �tre dispens�s � domicile ou dans des dispensaires de jour. Les groupes locaux de soutien constitu�s de femmes ayant v�cu le m�me genre d’exp�rience sont des plus utiles. 

 

PSYCHOSE DU POST-PARTUM 

La psychose du post-partum commence g�n�ralement au moment de l’accouchement et touche moins de 1% des parturientes. La cause en est inconnue, bien qu’environ la moiti� des femmes atteintes de psychose du post-partum aient des ant�c�dents de maladie mentale. La psychose du post-partum est caract�ris�e par l’apparition brutale d’hallucinations, d’insomnie, d’une obsession du b�b�, d’un �tat d�pressif grave, d’angoisse, de d�sespoir et de pulsions suicidaires ou infanticides. 

La m�re peut parfois continuer � s’occuper de son enfant normalement. Le pronostic de gu�rison est excellent mais environ 50 % des femmes font une rechute lors des accouchements suivants. En r�gle g�n�rale :

  • apporter � la patiente un soutien psychologique et une aide sur le plan pratique (prise en charge du b�b� et soins � domicile) ;

  • l’�couter et lui offrir soutien et encouragement – c’est important si l’on veut pouvoir �viter les issues tragiques ;

  • l’aider � �tre moins angoiss�e ;

  • �viter d’aborder des questions d’ordre affectif lorsqu’elle est instable;

  • si elle prend des psychotropes, garder � l’esprit que les m�dicaments peuvent passer dans le lait maternel et qu’il convient alors de reconsid�rer la question de l’allaitement.

Top of page

Principes cliniques

Evaluation initiale rapide

Etablir un dialogue avec la patiente et sa famille

Soutien affectif et psychologique

Urgences

Principes g�n�raux � observer pour les soins

Utilisation clinique du sang, desproduits sanguins et des liquides de remplissage vasculaire

Antibioth�rapie

Anesth�sie et analg�sie

Principes � observer pour les soins op�ratoires

Travail et accouchement eutociques

Principes � observer pour les soins n�onatales

Liens entre le prestataire de soins et la communaut�

Symptomes

Choc

Saignement vaginal en d�but de grossesse

Saignement vaginal en fin de grossesse et pendant le travail

Saignement vaginal apr�s l'accouchement

C�phal�es, vision floue, convulsions ou perte de connaissance, tension art�rielle �lev�e

D�roulement d�favorable du travail

Positions et pr�sentations dystociques

Dystocie des �paules

Travail sur ut�rus surdistendu

Travail sur ut�rus cicatriciel

Souffrance foetale pendant le travail

Procidence du cordon

Fi�vre pendant la grossesse ou le travail

Fi�vre apr�s l'accouchement

Douleurs abdominales en d�but de grossesse

Douleurs abdominales en fin de grossesse et apr�s l'accouchement

Difficult�s respiratoires

Disparition des mouvements foetaux

Rupture pr�matur�e des membranes

Pathologies et affections de l'enfant � la naissance

Interventions

Bloc paracervical

Bloc des nerfs honteux internes

Anesth�sie locale pour c�sarienne

Rachianesth�sie (anesth�sie sous-arachno�dienne)

Anesth�sie � la k�tamine

Version par manoeuvre externe

D�clenchement artificiel du travail et stimulation de l'activit� ut�rine

Extraction par ventouse obst�tricale

Extraction par forceps

Accouchement par le si�ge

C�sarienne

Symphysiotomie

Craniotomie et craniocent�se

Dilatation et curetage

Aspiration manuelle intra-ut�rine

Culdocent�se et colpotomie

Episiotomie

D�livrance artificielle

R�fection des d�chirures cervicales

R�fection des d�chirures vaginales et p�rin�ales

R�duction d'une inversion ut�rine

Suture d'une rupture ut�rine

Ligature de l'art�re ut�rine et de l'art�re ut�ro-ovarienne

Hyst�rectomie post-partum

Salpingectomie dans la grossesse ectopique

Appendice

M�dicaments essentiels

Index

 

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