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Department of Reproductive Health and Research (RHR), World Health Organization

Reproductive Tract Infections & Sexually Transmitted Infections including HIV/AIDS

   

 

Orienta��es para o tratamento de infec��es sexualmente transmmissiveis - PDF 596 KBOrienta��es para o tratamento
de infec��es sexualmente transmmissiveis

2005 - 102 p�ginas

Pleno texto (PDF  - 596 KB)

 

 

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INTRODU��O

 

LE HISTORIAL

As infec��es sexualmente transmiss�veis (IST) continuam a ser um importante problema de sa�de p�blica, com enorme significado em muitas partes do mundo. Cr�-se que as IST agudas tenham uma elevada incid�ncia em muitos pa�ses. A incapacidade de diagnosticar e tratar as IST numa fase inicial pode ter como resultado graves complica��es e sequelas, incluindo a infertilidade, perda fetal, gravidez ect�pica, cancro anogenital e morte prematura, bem como infec��es em rec�m-nascidos e lactentes. Os gastos dos indiv�duos e das na��es no tratamento das IST podem ser substanciais.

O surgimento do HIV e da SIDA chamaram mais as aten��es para o controlo das IST. H� uma forte correla��o entre a difus�o das IST convencionais e a transmiss�o do HIV, tendo-se descoberto que as IST, ulcerativas ou n�o ulcerativas, aumentam o risco da transmiss�o do HIV por via sexual.

O surgimento e difus�o da infec��o por HIV e da SIDA vieram tamb�m complicar o tratamento e controlo de outras IST. Por exemplo, por causa da imuno-supress�o relacionada com o HIV, o tratamento do cancr�ide tornou-se cada vez mais dif�cil em zonas com uma elevada preval�ncia da infec��o por HIV.

A resist�ncia antimicrobiana de v�rios patogenes sexualmente transmiss�veis est� a aumentar, tornando alguns tratamentos ineficazes. Novos agentes, como cefalosporinas e fluoroquinolonas de terceira gera��o, capazes de tratar infec��es com cepas resistentes, est�o dispon�veis mas continuam a ser caros.Todavia, o seu alto custo inicial deve ser ponderado face aos custos de uma terapia inadequada, incluindo complica��es, reca�das e transmiss�o posterior da infec��o.

 

JUSTIFICA��O PARA RECOMENDA��ES DE TRATAMENTOS NORMALIZADOS

O tratamento efectivo das IST � uma das pedras angulares do seu controlo, j� que evita que se desenvolvam complica��es e sequelas, reduz a difus�o destas infec��es na  comunidade e oferece uma oportunidade �nica para actividades educativas sobre a preven��o do HIV.

Assim, um adequado tratamento das IST, no primeiro contacto entre pacientes e prestadores de cuidados de sa�de, � uma importante medida de sa�de p�blica. No caso de pacientes adolescentes1, h� a possibilidade de influenciar futuros comportamentos sexuais e pr�ticas de procura de tratamento, numa fase cr�tica do desenvolvimento.

Recomenda-se insistentemente que os pa�ses elaborem e usem protocolos nacionais normalizados para o tratamento das IST. Isso pode ajudar a garantir que todos os pacientes recebam tratamento adequado em todos os n�veis dos servi�os de cuidados de sa�de. Os protocolos podem tamb�m facilitar a forma��o e supervis�o dos prestadores de cuidados de sa�de e ajudar a reduzir o risco de resist�ncia aos antimicrobianos. Finalmente, a exist�ncia de uma lista normalizada de agentes anti-microbianos pode facilitar a aquisi��o de medicamentos.

Espera-se que as recomenda��es contidas neste documento ajudem os pa�ses a preparar protocolos normalizados, adaptados aos padr�es locais epidemiol�gicos e de sensibilidade antimicrobiana. Recomenda-se que as orienta��es nacionais para o efectivo tratamento das IST sejam elaboradas em estreita colabora��o com os peritos locais em IST e sa�de p�blica.

 

TRATAMENTO DOS CASOS

O tratamento de um caso de IST � o cuidado de qualquer pessoa com um s�ndrome relacionado com uma IST, ou com teste positivo a uma ou mais IST. As componetes do tratamento de um caso incluem: recolha do historial, exame cl�nico, diagn�stico correcto, tratamento precoce e efectivo, aconselhamento sobre comportamentos sexuais, promo��o e/ou fornecimento de preservativos, notifica��o e tratamento do parceiro, notifica��o e seguimento cl�nico, conforme adequado. Assim, o tratamento efectivo de um caso n�o consiste s� na terapia antimicrobiana para curar e reduzir a infectividade, mas tamb�m numa an�lise e tratamento global da sa�de reprodutiva do paciente.

 

TRATAMENTO SINDR�MICO

O diagn�stico etiol�gico das IST �, em muitas circunst�ncias, problem�tico para os prestadores de cuidados de sa�de. Imp�e constrangimentos ao seu tempo e recursos, aumenta os custos e reduz o acesso ao tratamento. Al�m disso, a sensibilidade e especificidade dos testes existentes no mercado podem variar significativamente, afectando de modo negativo a fiabilidade dos testes laboratoriais para o diagn�stico das IST. Onde existirem instala��es laboratoriais, elas devem ser confiadas a pessoal devidamente qualificado, com treinamento que lhes permita realizar procedimentos tecnicamente exigentes; deve ser obtigat�ria a cria��o de um controlo externo de qualidade.

Nos pa�ses em desenvolvimento,muitas unidades de cuidados de sa�de t�m falta do equipamento necess�rio e de pessoal com forma��o necess�rios para o diagn�stico etiol�gico das IST. Para ultrapassar este problema, concebeu-se uma abordagem com base nos s�ndromes para tratar os pacientes de IST, a qual foi desenvolvida e promovida em muitos pa�ses do mundo em desenvolvimento.A abordagem de tratamento sindr�mico assenta na identifica��o de grupos consistentes de sintomas e de sinais (s�ndromes) facilmente reconhecidos, bem como na presta��o de um tratamento que abordar� a maioria, ou os mais perigosos, dos organismos respons�veis pelo aparecimento de um s�ndrome.A OMS preparou um instrumento simplificado (diagrama ou algoritmo) para orientar os profissionais da sa�de na implementa��o de um tratamento sindr�mico de IST.

O tratamento sindr�mico provou ser v�lido e vi�vel no corrimento uretral dos homens e nas �lceras genitais de homens e mulheres. Sendo barato, simples e de muito boa rela��o custo-efectividade, dele resultou o tratamento adequado de grande n�mero de pessoas infectadas. Contudo, dados recentes mostraram que o v�rus tipo 2 do herpes simplex (HSV2) est� rapidamente a tornar-se a causa mais comum da �lcera genital (UG) nos pa�ses em desenvolvimento. Isso pode afectar negativamente o resultado do tratamento da UG, se n�o for devidamente insitu�da uma terapia antiviral.

 

O instrumento gen�rico simplificado da OMS inclui diagramas para mulheres com sintomas de corrimento vaginal e/ou dores no baixo ventre. Os diagramas para as dores abdominais s�o muito satisfat�rios, mas os para corrimento vaginal t�m limita��es, sobretudo no tratamento das infec��es cervicais(por gonococos ou clam�dias). Em geral, mas especialmente em condi��es de baixa preval�ncia e entre as adolescentes, o corrimento vaginal � mais causado por uma vaginite end�gena do que por uma IST. N�o tiveram sucesso as tentativas para melhorar a sensibilidade e especificidade do diagrama do corrimento vaginal para o diagn�stico da infec��o cervical, introduzindo uma adequada avalia��o dos riscos espec�ficos da situa��o. Algumas das perguntas para avalia��o dos riscos, baseadas em aspectos demogr�ficos, como idade e estado civil, tendem a classificar demasiadas adolescentes como estando em risco de infec��o cervical. Assim, � necess�rio identificar os principais factores de risco de IST para as adolescentes da popula��o local e calcular depois a avalia��o de risco em conformidade. Para o caso particular das adolescentes, pode ser prefer�vel basear os factores de risco nos padr�es de comportamento sexual.
A sec��o 2 d� mais pormenores e recomenda��es sobre o tratamento com abordagem sindr�mica.

 

FACTORES DE RISCO PARA CERVICITE RELACIONADA COM IST

Os diagramas actualmente existentes para tratamento da infec��o cervical, referidos na sec��o 1.4, est�o longe de ser os ideais. Inicialmente, pensava-se que a detec��o de corrimento vaginal era um sinal simult�neo de infec��o vaginal e cervical. Contudo, embora tenha se tomado claro que o corrimento vaginal indica a presen�a de infec��o vaginal, ele s� em muito menor grau indica infec��o cervical (por gonococos e/ou clam�dias), em especial nas adolescentes.

Alguns sinais cl�nicos parecem estar mais fequentemente associados � presen�a da infec��o cervical. Na literatura publicada, as observa��es cl�nicas consistentemente associadas � infec��o cervical s�o a presen�a de mucopus cervical, eros�es cervicais, friabilidade cervical e sangramento entre as menstrua��es ou durante o acto sexual.

Alguns factores de risco, demogr�ficos e comportamentais, t�m tamb�m sido frequentemente associados � infec��o cervical. Entre os que, em certas circunst�ncias, se descobriu serem indicativos de infec��o cervical, contam-se: ter idade inferior a 21 anos (25 em certos locais); ser solteira; ter tido mais de um parceiro sexual nos tr�s meses anteriores; ter tido um novo parceiro sexual nos tr�s meses anteriores; ter na altura um parceiro com uma IST; uso recente de preservativo pelo parceiro. No entanto, tais factores de risco s�o normalmente espec�ficos do grupo populacional onde foram identificados e validados, n�o sendo f�cil a sua extrapola��o para outros grupos ou outros locais.A maioria dos investigadores sugeriu ser importante a verifica��o de mais de um factor demogr�fico de risco demogr�fico para cada paciente em particular.

A adi��o destes sinais � avalia��o de risco com base no diagrama de corrimento vaginal aumenta a especificidade deste e, portanto, o seu valor preditivo positivo; esse valor, no entanto, permanece reduzido especialmente quando se aplica o diagrama a popula��es com taxas de infec��o relativamente baixas.

 

SELEC��O DE MEDICAMENTOS

A resist�ncia antimicrobiana de muitos patogenes sexualmente transmiss�veis vem aumentando em v�rias partes do mundo, tornando inefectivos certos esquemas de tratamento de baixo custo. Com frequ�ncia, a recomenda��o de usar medicamentos mais efectivos levanta preocupa��es quanto ao seu custo e poss�vel utiliza��o inadequada.

Uma pol�tica para medicamentos bivalente, que distribua medicamentos menos efectivos no n�vel perif�rico dos cuidados de sa�de, deixando os mais efectivos (e geralmente mais caros) s� para o n�vel de refer�ncia, pode resultar numa taxa inaceit�vel de tratamentos falhados, complica��es e refer�ncias, afectando a confian�a nos servi�os de sa�de. N�o se recomenda esta abordagem. Os medicamentos usados no tratamento das IST em todas as unidades de sa�de dever�o ter uma efic�cia m�nima de 95%. Indicam-se a seguir os crit�rios para a selec��o de medicamentos.

 2

 

Crit�rios de selec��o dos medicamentos para as IST

Os medicamentos seleccionados para tratar IST devem obedecer aos seguintes crit�rios:

  • alta efic�cia (pelo menos 95%)
  • baixo custo
  • toxicidade e toler�ncia aceit�veis
  • resist�ncia aos organismos improv�vel ou poss�vel de ser retardada
  • dose �nica
  • administra��o oral
  • sem contra-indica��es para mulheres gr�vidas ou a amamentar

Os medicamentos adequados devem ser inclu�dos na lista nacional de medicamentos essenciais; ao escolh�-los, devem ter-se em conta as compet�ncias e a experi�ncia dos profissionais da sa�de.


(1)

A OMS definiu os adolescentes como pessoas no grupo et�rio dos 10–19 anos, sendo a juventude definida como o grupo et�rio dos 15–24 anos. Os “Jovens” englobam estes dois grupos sobrepostos, abrangendo a faixa entre 10–24 anos A picture of health? A review and annotated bibliography of the health of young people in developing countries. Geneva, World Health Organization, 1995 [WHO/FHE/ADH/95.4]).

 

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